Nomor :

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Yth.
Orang Tua /Wali Peserta Didik Kelas X
SMAN 2 Cikarang Utara

Assalamu’alaikum w.w.
Dalam rangka pelantikan pindah golongan Pramuka penggalang ke penegak dan pelantikan
anggota Organisasi Ekstrakurikuler, SMA Negeri 2 Cikarang Utara akan mengadakan ”Pelantikan
Gabunngan” yang akan dilaksanakan pada:

hari, tanggal : Rabu - Kamis, 12-13 Oktober 2022

tempat : Legok Jamboe Cariu, Kabupaten Bogor

Sehubungan dengan hal di atas, mohon Bapak/Ibu bisa memberikan izin kepada
putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami buat dengan harapan mendapat dukungan dari berbagai pihak. Atas
perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum w.w.

Bekasi, September 2022

Ketua Komite, Waka. Bidang Kesiswaan

H. Jenal Abidin H. Munabbi Riasah, S.Pd., M. Si.

NIP

Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 2 Cikarang Utara

Drs. H. Mohammad Ilham Hasan, M.M.

NIP:

Potong Disini

SURAT IZIN
Saya yang Bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Orang Tua dari Peserta Didik yang bernama :
Nama : …………………………………….
Kelas : …………………………………….

Dengan ini Mengizinkan/Tidak Mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan Pelatihan
Gabungan SMA Negeri 2 Cikarang Utara
*coret yang tidak perlu Bekasi, September 2022
Orang Tua/Wali