Surat Pernyataan Daftar Ulang

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2
REMBANG
Jalan Raya Rembang – Lasem Kilometer 4 Rembang Kode Pos 59251 Telepon 08112716211
Faksimile 0295- 6999001 Surat Elektronik : smknegeri2rembang@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK BARU SMK NEGERI 2 REMBANG
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Program Keahlian : ……………………………………………………………
Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama lengkap : …………………………………………...................

NISN : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Tempat/ tanggal lahir : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Nama orang tua/ wali : ……………………………………………………………
NIK orang tua/ wali : ……………………………………………………………
Pekerjaan orang tua/ wali : ……………………………………………………………
Alamat orang tua/ wali : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Dengan sungguh-sunguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik di SMK Negeri 2 Rembang, saya:

1. Akan mengikuti kegiatan pembelajaran kurikuler, ekstra kurikuler dan kokurikuler
secara aktif, semangat dan penuh tanggungjawab;
2. Bersedia menjaga nama baik pribadi, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup mengikuti kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah dan Masa
Pemantapan Mental Fisik dan Disiplin (PMFD) SMK Negeri 2 Rembang;
4. Sanggup menaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di SMK Negeri 2
Rembang;
5. Berperan aktif dalam segala kegiatan yang diselenggarakan oleh SMK Negeri 2
Rembang;
REMBANG
6. Apabila saya melanggar/ tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah,
maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai aturan yang ditetapkan,
termasuk diberhentikan pendidikannya dari SMK Negeri 2 Rembang;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Rembang, Juli 2023

Menyetujui orang tua/ wali Yang membuat pernyataan
Materai tempel
10000
…………………………………….. ……………………………………..
REMBANG
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI 2 REMBANG
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap : …………………………………………..................
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Orang tua/ wali dari :
Nama lengkap : …………………………………………..................
NISN : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa selaku orang tua / wali dari peserta didik tersebut diatas, saya:
1. Bersedia menyerahkan sepenuhnya pendidikan anak saya di SMK Negeri 2 Rembang
dan bersedia menaati peraturan yang berlaku di SMK Negeri 2 Rembang;
2. Menyetujui apabila anak tersebut diatas melanggar/ tidak menaati ketentuan yang
ditetapkan oleh sekolah, maka anak tersebut akan dikenai konsekuensi yang
ditetapkan oleh SMK Negeri 2 Rembang;
3. Sanggup memenuhi kewajiban dan tanggung jawab sebagaimana yang ditentukan
oleh SMK Negeri 2 Rembang;
REMBANG
4. Sanggup menghadiri undangan dari sekolah dan/ atau komite sekolah, dan
apabila saya berhalangan hadir maka saya bersedia menerima dan melaksanakan
hasil keputusan rapat yang telah ditentukan;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Rembang, Juli 2023

Yang membuat pernyataan
Materai tempel
10000
……………………………………..

Surat Pernyataan Daftar Ulang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Daftar Ulang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Program Keahlian : ……………………………………………………………

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap : …………………………………………...................

Dengan sungguh-sunguh dan penuh kesadaran :

Bahwa selama menjadi peserta didik di SMK Negeri 2 Rembang, saya:

Rembang, Juli 2023

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

Rembang, Juli 2023

Anda mungkin juga menyukai