PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 BATANG LUPAR
Jalan Lintas Nanga Bunut No 50 Lanjak Telp/HP 081345692405
Email: smabatanglupar@gmail.com Website: www.sman1batangluparlanjak.sch.id

SURAT IZIN ORANG TUA ATAU WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Selaku Orang Tua atau Wali dari Siswa/Siswi :

Nama :
Kelas :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini saya mengizinkan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan

Kunjungan/Studi Banding Antar Sekolah di SMAN 1 Jongkong pada tanggal 26 s/d
28 Februari 2024.

Lanjak, .........Februari 2024

(...........................................)