PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 LUMBANG
Desa Panditan Kec. Lumbang Kab. Pasuruan Telp. 082897695553

Pasuruan, 26 Juni 2023

Hal : Surat
Kepada Yth,
Pimpinan
Universitas Merdeka Pasuruan
di
Pasuruan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TEGUH SANTOSO, S.Pd.,MM
Alamat : JL. PANDITAN KEC. LUMBANG
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 LUMBANG

Dengan ini mengajukan izin atas nama dibawah ini untuk tidak bisa mengikuti kegiatan
Universitas Merdeka Pasuruan pada tanggal 26 Juni 2023 dikarenakan bertabrakan dengan jam
kerja/kantor.

Nama : ANDIKA BAGUS AFRIL SANDI

Alamat : Jl. TUNGGUL AMETUNG 194 SINGOSARI
Jabatan : GURU
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 LUMBANG

Demikian surat pengajuan ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan, saya
ucapkan terimakasih.
Kepala SMA Negeri 1 Lumbang

Teguh Santoso, S.Pd.,MM

196804141991011001