DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGGAMUS

SD NEGERI 1 PEKON SUSUK

KECAMATAN KELUMBAYAN
KABUPATEN TANGGAMUS
Jln.Sukamaju Pekon Susuk Kecamatan Kelumbayan Kabupaten Tanggamus

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT DAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : ........................................

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : YASIRUDDIN,S.Pd
NIP : 198302092014061001
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGGAMUS
SD NEGERI 1 PEKON SUSUK
KECAMATAN KELUMBAYAN
KABUPATEN TANGGAMUS
Jln.Sukamaju Pekon Susuk Kecamatan Kelumbayan Kabupaten Tanggamus

Pangkat / Gol ruang : Penata Muda Tk.I/III.b

Jabatan : Kepala Sekolah SD N 1 Pekon Susuk

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : ZAHIRI,S.Pd
NIP : 196407272007011011
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Guru Kelas
Dinas/Instansi : SD N 1 Pekon Susuk Kecamatan Kelumbayan
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGGAMUS
SD NEGERI 1 PEKON SUSUK
KECAMATAN KELUMBAYAN
KABUPATEN TANGGAMUS
Jln.Sukamaju Pekon Susuk Kecamatan Kelumbayan Kabupaten Tanggamus

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan tidak sedang
menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan
yang ada hubungannya .dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGGAMUS
SD NEGERI 1 PEKON SUSUK
KECAMATAN KELUMBAYAN
KABUPATEN TANGGAMUS
Jln.Sukamaju Pekon Susuk Kecamatan Kelumbayan Kabupaten Tanggamus

negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kota Agung,08 Februari 2023

KEPALA SEKOLAH Pegawai Negeri Sipil

Yang Bersangkutan,

Materai 10.000
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGGAMUS
SD NEGERI 1 PEKON SUSUK
KECAMATAN KELUMBAYAN
KABUPATEN TANGGAMUS
Jln.Sukamaju Pekon Susuk Kecamatan Kelumbayan Kabupaten Tanggamus

YASIRUDDIN,S.Pd ZAHIRI,S.Pd
Penata Muda Tk.I Penata Muda Tk.
NIP. 198302092014061001 NIP. 196407272007011011