PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN GREGED
SD NEGERI 1 DURAJAYA
Jl. RA Kartini No. 39 Desa Durajaya Kec. Greged Kab. Cirebon 45175

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMAN SANTOSO, S.Pd.
NIP : 19700401 199005 1 001
Pangkat/ Gol : PEMBINA TINGKAT 1/IV.B
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SD NEGERI 1 DURAJAYA

Dengan ini menerangkan bahwa  :

Nama :
Pendidikan Terakhir :
NUPTK :
Jabatan :
Unit Kerja : SD NEGERI 1 DURAJAYA

Terhitung mulai tanggal telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas pada Satuan Kerja SD
Negeri 1 Kalimukti Kecamatan Pabedilan. Berdasarkan Keputusan : (SK Pengangkatan sebagai
guru dan SK Jabatan Terakhir, terlampir)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesugguhnya, dengan meningat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Kalimukti, 30 Agustus 2019

Kepala Sekolah,

Materai 6000

SURYAMIN, S.Pd
NIP. 19630914 198305 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN GREGED
SD NEGERI 1 DURAJAYA
Jl. RA Kartini No. 39 Desa Durajaya Kec. Greged Kab. Cirebon 45175

Pabedilan, 30 Agustus 2019

Nomor : 421.2/015/2019 Kepada,
Lampiran : 1 lembar Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Perihal : Surat Permohonan Tambah di
PTK baru (mutasi) pada Aplikasi Dapodik Sumber

Dengan hormat,
Bersamaan surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon Melalui KK DATADIK Kabupaten Cirebon untuk melakukan tambah PTK
baru mutasi dari SDN 3 Astanalanggar Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon pada Aplikasi
Dapodik SD, atas nama:

Nama : TASRIPAH, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 25 September 1980
Pendidikan Terakhir : S1 Tahun
NUPTK : 1257758660130113
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Kalimukti
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Formulir isian Data PTK Dapodik
2. Foto copy SK Pengangkatan dari Kepala Sekolah
3. Foto copy SK Pembagian Tugas
4. Foto copy Ijazah / Akta Terakhir
5. Foto copy KTP
6. Foto copy Kartu NUPTK bagi yang memiliki
Demikian kami mengajukan permohonan ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

SURYAMIN, S.Pd
NIP. 19630914 198305 1 001