PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN GREGED
Jl. R.A. Kartini No. 25 Desa Nanggela Kec. Greged Kab. Cirebon 45175

Lembar Ke : 1
Kode No. : 090
Nomor : 005/051/Krwl-Grgd/VII/2020

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )
1. Pejabat yang memberi perintah : HERY HERYADI, S.SOS.
( Korwil Bidik Kec. Greged )
2. Nama Pegawai yang diperintah : IMAN SANTOSO, S.Pd.

3. a. Pangkat dan Golongan : Pembina Tk. 1 / IV.B

b. Jabatan / Instansi Dinas : Kepala Sekolah/SDN 1 Durajaya
c. Tingkat Biaya Perjalanan : a. Tingkat A
b. Tingkat B
c. Tingkat C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan KKKS bulan Juli 2020
5. Alat angkut yang dipergunakan : Motor
6. a. Tempat berangkat : SDN 1 Durajaya
b. Tempat tujuan : SDN 2 Nanggela
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 Hari
b. Tanggal berangkat : 16-07-2020
c. Tanggal harus kembali : 16-07-2020

8. Pengikut Tangal lahir Keterangan

1. - :

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : …………………………………..
b. Mata Anggaran / Kode rekening : …………………………………..
10. Keterangan Lain-lain : …………………………………..

Dikeluarkan di : Nanggela
Pada Tanggal : 16 Juli 2020
Korwil Bidik Kec. Greged

HERY HERYADI, S.SOS.

NIP. 19620413 198602 1 003
 I. SPD No : 005/051/Krwl-Grgd/VII/2020
Berangkat dari : SDN 1 Durajaya
Pada tanggal : 16 Juli 2020
Ke : SDN 2 Nanggela

HERY HERYADI, S.SOS.

NIP. 19620413 198602 1 003
II. Tiba di : …………………………….. Berangkat dari : ………………………………..
Pada tanggal : …………………………….. Ke : ………………………………..
Kepala : …………………………….. Pada tanggal : ………………………………..
Kepala : ………………………………..

III. Tiba di : …………………………….. Berangkat dari : ………………………………..

Pada tanggal : …………………………….. Ke : ………………………………..
Kepala : …………………………….. Pada tanggal : ………………………………..
Kepala : ………………………………..

IV. Tiba di : …………………………….. Berangkat dari : ………………………………..

Pada tanggal : …………………………….. Ke : ………………………………..
Kepala : …………………………….. Pada tanggal : ………………………………..
Kepala : ………………………………..

V. Tiba di : …………………………….. Berangkat dari : ………………………………..

Pada tanggal : …………………………….. Ke : ………………………………..
Kepala : …………………………….. Pada tanggal : ………………………………..
Kepala : ………………………………..

VI. Tiba di : …………………………….. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : …………………………….. tersebut di atas dilakukan atas perintahnya dan
Kepala : …………………………….. semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

VII. CATATAN LAIN – LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahannya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Pelaksanaan Kegiatan : Kegiatan Rapat Rutin Kedinasan

2 Maksud dan Tujuan : Kegiatan KKKS bulan Juli 2020

3 Waktu Pelaksanaan : 08.00 s.d. Selesai

Nama (Pegawai yang diberi

4 : IMAN SANTOSO, S.Pd.
perintah beserta pengikut)

Daerah Tujuan/ Instansi

5 : SDN 2 Nanggela
yang dikunjungi

6 Hadir dalam pertemuan : Kegiatan KKKS bulan Juli 2020

Setelah menerima informasi diharapkan untuk segera

7 Petunjuk/ Arah yang diberi : merencakan rapat dinas guru di sekolah, agar bisa
tersampaikan dengan baik.

8 Masalah/ Temuan :  -

9 Saran/ Tindakan :  -

10 Lain – lain :  -

Nanggela, 16 Juli 2020

Pelaksana SPD/ Pegawai yang diberi perintah

IMAN SANTOSO, S.Pd.

NIP. 19700401 199005 1 001

Catatan:
Bila pegawai yang diberi perintah lebih dari satu orang, maka yang mendatangani laporan perjalanan
dinas ini adalah petugas yang dianggap paling bertanggung jawab.
 DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAN SANTOSO, S.Pd.
NIP : 19700401 199005 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 005/051/Krwl-Grgd/VII/2020 tanggal 16

Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 …………………………………………………………..  

Jumlah  

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Pekerjaan Dinas dimaksud dan apabila dikemuadian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nanggela, 18 Januari 2020

Mengetahui/Menyetujui
Korwil Bidik Kec. Greged Pelaksana SPD

HERY HERYADI, S.SOS. IMAN SANTOSO, S.Pd.

NIP. 19620413 198602 1 003 NIP. 19700401 199005 1 001