PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN TAMBAKREJO
Desa Tambakrejo Kecamatan Kraton Kabupaten Pasuruan
Kode Pos (67151)

No. : 421/082/424.071.208/2021 Kraton, 24 Mei 2021

Lamp. : 2 lembar Yth. Ketua Gugus Tugas Penanganan
Hal : Pemberitahuan Penyelenggaraan COVID-19 Desa Tambakrejo Kec. Kraton
Kegiatan Uji Coba PTM Di Tempat

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KAMAS, S.Pd

NIP : 19620211 198511 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Tambakrejo
Kecamatan Kraton Kabupaten Pasuruan

Dengan ini menyampaikan pemberitahuan penyelenggaraan kegiatan Uji Coba

Pembelajaran Tatap Muka pada UPT Satuan Pendidikan SDN Tambakrejo Kecamatan Kraton
Kabupaten Pasuruan.
Pelaksanaan kegiatan tersebut pada :
Hari : Kamis, Jumat, Sabtu dan Senin
Tanggal : 27, 28, 29,dan 31
Jam : 07.00 – 09.00
Kelas : 4 dan 5

Saya selaku Kepala Sekolah UPT Satuan Pendidikan SDN Tambakrejo Kecamatan
Kraton Kabupaten Pasuruan menyatakan sanggup melaksanakan protokol kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku (surat pernyataan terlampir) serta menyatakan bersedia membubarkan
kegiatan tersebut apabila tidak memenuhi surat pernyataan tersebut.
Demikian Surat Pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perkenannya Bapak/Ibu Ketua
Gugus Tugas Penanganan COVID-19 Kecamatan Kraton kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Satuan Pendidikan

SDN Tambakrejo
Kecamatan Kraton

KAMAS, S.Pd
NIP.19620211 198511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN TAMBAKREJO
Desa Tambakrejo Kecamatan Kraton Kabupaten Pasuruan
Kode Pos (67151)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KAMAS, S.Pd
NIP : 19620211 198511 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Tambakrejo Kec. Kraton

Terkait dengan rencana kegiatan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka yang akan kami
selenggarakan pada :
Hari/tanggal : Kamis, Jum’at, Sabtu dan Senin/ Tgl, 27, 28, 29,dan 31 Mei 2021
Jam : 07.00 WIB s.d. 09.00 WIB/ hari
Tempat kegiatan : UPT Satuan Pendidikan SDN Tambakrejo Kec. Kraton

Dengan ini saya selaku Kepala Sekolah UPT Satuan Pendidikan SDN Tambakrejo Kec. Kraton
menyatakan :
1. Memastikan semua lembaga siap dan sanggup menerapkan protokol kesehatan sebagai
berikut:
a. Memastikan semua lembaga terjaga kebersihannya dan sudah disemprot dengan
disinfektan sebelum kegiatan dilaksanakan
b. Memastikan guru dan tenaga pendidik sudah menjalani vaksin 2 kali
c. Menyediakan sarana pendukung untuk cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
serta tisu sebagai lap pengering;
d. Menyediakan thermogun dan petugasnya untuk memastikan suhu tubuh seluruh guru,
tenaga pendidik dan siswa yang hadir di bawah ±37,3°C;
e. Memastikan semua yang hadir (guru, tenaga pendidik dan siswa) menggunakan
masker dan sekolah menyediakan masker cadangan apabila ada yang tidak
bermasker, khusus guru dan tenaga pendidik ditambah memakai sarung tangan
elastis.
f. Memastikan semua yang hadir menghindari sentuhan fisik dan menjaga jarak minimal
1 meter;
g. Memastikan semua lembaga tidak membuka kantin sekolah
h. Memberikan gambar /denah sirkulasi agar tidak terjadi kerumunan
2. Apabila tidak memenuhi protokol kesehatan dimaksud atau pada saat pelaksanaan
kegiatan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terjadi perkembangan keadaan data
epidemologi pandemi COVID-19 yang mengakibatkan lokasi pelaksanaan kegiatan
menjadi tidak aman Covid-19 maka kami bersedia kegiatan dimaksud
dibubarkan/ditunda.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa adanya pemaksaan dari pihak manapun.

Kraton, 24 Mei 2021

Kepala UPT Satuan Pendidikan
SDN Tambakrejo
Kecamatan Kraton

KAMAS, S.Pd
NIP.19620211 198511 1 001