PERMOHONAN PRIBADI

KETERANGAN RENCANA KABUPATEN

Lampiran Perihal

1 (satu) berkas

Permohunan Keterangan Rencana Kabupaten (KF)

Pringsewu. 30 Maret 2023

Kepada Yth

Bupati Pringsewu ca Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kabupaten Pringsewu

Tempat

Dengan hormat.

Saya yang bertandatangan dibawah ini bertindak atas nama Pemohon

Nama Alamat

SUSYANTI

WONODADI RT/RW 001/002

Kelurahan/Pekon

Kecamatan
WONODADI GADINGREJO

Kabupaten/Kota: PRINGSEWU

Provinsi 08127944239

LAMPUNG

Nomor Telpon/HP

Bermaksud untuk mengajukan permohonan Keterangan Rencana Kabupaten dengan rencana lokasi
yang dimohonkan adalah sebagai berikut

Rencana pemanfaatan

RUMAH TEMPAT TINGGAL 1806 M²/98 Ha

Trupedsty

Luas Lahan

Kondisi Lahan saat ini

JL RAYA GADINGREJO

Alamat

Kelurahan/Pekon WONODADI

Kecamatan
Kabupaten/Kota

Provinsi

GADINGREJO

PRINGSEWU

LAMPUNG

Status Lahan

Milik Sendin

Bukti Hak Kepemilikan Sertifikat

Disamping itu Saya lampirkan kelengkapan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan Peraturan
Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 Tentang Bangunan Gedung

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya Saya ucapkan terima
kasih.

Pergohon

SUSYANTI

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO PEKON WONODADI

Jo Haden Wendu Ke Chedingrej Tab Pring Kade Pe 35372

REKOMENDASI Nomor 470 7919/ 01 2007/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Pekor, wonodadi kecamatan gadingrejo kabupaten
pringsewu dengan ini memberikan rekomendasi kepada

Nama

NIK

SUSYANTI

1810024510710001

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

JLRADEN INTAN RT/RW 001/002 Kelurahan/Pekon

WONODADI

Kecamatan

GADINGREJO

PRINGSEWU
Kabupaten/Kota

Untuk mengajukan permohonan / izin mendirikan bangunan atas bidang tanah

pekarangan untuk rumah tempat tinggal Temper Thede

Luas bangunan

Luas tanah

14 x 20 10 (3

m2 1921

Kec Gadingrejo Kab. Pringsewu

Letak tanah

1506 Jl Raya Gadingrejo Pekon Wonodadi RT/RW 002/006

Demikian rekomendasi ini diberikan sebagai bahan pertimbangan sebelum izin/ perizinannya
diterbitkan dari dinas berwenang

Wonodadi, 30 Maret 2023 Capa Pon Wonodadi

KEPALA RE

WOM

PRIYONO
PERSETUJUAN TETANGOA UNTUK PENGURUSAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini tetangga dekat dan ketua RT dari

Nama

NIK

Jenis Kelamin

Alamat

SUSYANTI 1810024510710001

Perempuan JURADEN INTAN RT/RW 001/002

Ketumbar/Peken WONODADI GADINGREJO

Kecamatan Kabupaten/Kota

PRINGSEWU

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak merasa keberatan dan dapat
menyetujui kepada yang bersangkutan sebagaimana disebutkan diatas untuk membangun

rumah tinggal sebagai berikut

Jeris bangunan Luas bangunan

Luas tanah

Letak tanah

RUMAH TINGGAL

MASJID

14 SPY IL x 2

1805 m2 2881

Jl Raya Gadingrejo Pekon Wonodadi RT/RW

002/006 Kee Gadingrejo Kab. Pringsewu

Demikian persettujuan ini dapt dipergunakan sebagaimana mestinya. NO BATAS LOKASI

NIK

PARAF

NAMA

SEBELAH

UTARA

2
SEBELAH

PRABOWO SUK IRMAN

181002-10066800d & 100023006490024

SULYANTIL SELLAS SUSYAN H

18:00LG51071000!

(San

TIMUR

3 SEBELAH

BARAT

SEBELAH

JL RAYA GMINE RE

SELATAN

5 KETUA RT

Gadingrejo, 30 maret 2023

Kami Yang Menyatakan

Nomor

760/13/c01/2023

Dé Mei 2013

Tanggal

mengetahui / menyetujui

Mengetahui

A Pekon Worodadi

Pear Gadingrejo

TAN KA

AMATAN ONGRE ID

KEPALA PERO

WONODA

ECAMATAN

Hermanto.MM. NIP 19661222 199005 1 005