PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jl. Gatot Subroto No. 3 Telp. & Fax (0722) 21863 – 22325
KOTA AGUNG

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Nomor : 800 / / 39 / 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AAN DERAJAT, S.E. S.H.
NIP : 19741128 200003 1 002
Pangkat / Gol ruang : Pembina Tk.I (IV/b)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : ZAHIRI,S.Pd
NIP : 196407272007011011
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Guru Kelas
Dinas/Instansi : SD N 1 Pekon Susuk Kecamatan Kelumbayan

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana
kejahatan yang ada hubungannya .dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kota Agung,8 Februari 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN TANGGAMUS

AAN DERAJAT, S.E. S.H.

Pembina Tk.I
NIP. 19741128 200003 1 002