Perjanjian Kerjasama Tahun 2022

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWAKARTA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA II KABUPATEN PURWAKARTA
TENTANG
PELAKSANAAN LAYANAN TRIPLE ELIMINASI HIV/AIDS, SIFILIS DAN HEPATITIS B
BAGI IBU HAMIL DI RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA II
TAHUN 2022

NOMOR : 443. 25/ /P2P/ X /2022

Pada hari ini Senin tanggal 3 bulan Oktober tahun 2022, bertempat di KABUPATEN PURWAKARTA,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. Deni Darmawan, MARS : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

NIP. 197509132006041008 Purwakarta, beralamat di Jalan. Veteran
Nomor 60, Kelurahan Nagri Kaler, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, Provinsi
Jawa Barat, Indonesia dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU;

II. dr. Revy Noviansyah : Direktur Rumah Sakit Umum Bhakti Husada II
beralamat Jl. Raya Sadang - Subang
RT.01/RW.01 Desa Cikumpay Kecamatan
Campaka Kabupaten Purwakarta, Provinsi
Jawa Barat, Indonesia dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama RSU Bhajkti Husada
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum

1
Perjanjian Kerjasama Tahun 2022

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama – bersama dalam Perjanjian
Kerjasama ini disebut PARA PIHAK;

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Dasar Hukum Pelaksanaan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis Bagi Ibu Hamil di
Rumah Sakit Umum Bhakti Husada II berdasarkan :
a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2017 Eliminasi Penularan Human
Immunodeficiency Virus, Sifilis, dan Hepatitis B dari Ibu Ke Anak.
b. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 13 Tahun 2020 tentang Penanggulangan
Human Immunodeficiency Virus / Acquired Immune Deficiency Syndrome dan Tuberkulosis.
2. PIHAK KESATU adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta, merupakan instansi pemerintah
yang mengatur layanan kesehatan di Kabupaten Purwakarta.
3. PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Umum Bhakti , merupakan Rumah Sakit Umum yang terletak
di Jl. Raya Sadang - Subang RT.01/RW.01 Desa Cikumpay Kecamatan Campaka Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa Barat.
4. Triple Eliminasi adalah program upaya untuk mengeliminasi infeksi tiga penyakit menular langsung
dari ibu ke anak yaitu infeksi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B yang terintegrasi langsung dalam
program Kesehatan ibu dan anak ( Kemenkes RI, 2019).
5. Program Triple Eliminasi bertujuan untuk melaksanakan deteksi dini infeksi penyakit HIV, sifilis dan
Hepatitis B pada ibu hamil dan sangat penting dilakukan oleh semua ibu hamil karena dapat
menyelamatkan nyawa ibu dan anak. Pemeriksaan dapat dilakukan pada kunjungan perawatan
antenatal pertama, idealnya sebelum usia kehamilan 20 minggu dan untuk ibu hamil yang datang
setelah 20 minggu tes skrining dan pengobatan harus dilakukan secepat mungkin (WHO, 2018).
6. Human Immunodeficiency Virus ( HIV) adalah retrovirus golongan RNA yang spesifik
menyerang sistem imun/kekebalan tubuh manusia. Infeksi HIV mengakibatkan penurunan sistem
imunitas/kekebalan tubuh yang membuat tubuh sangat lemah dan kesulitan hingga gagal melawan
infeksi tumpangan (oportunistik) seperti virus, jamur, bakteri dan parasit. Jika penderita HIV tidak
mendapatkan pengobatan yang adekuat akan mengarah pada kondisi AIDS. AIDS adalah
sekumpulan gejala/tanda klinis yang timbul akibat dari infeksi tumpangan (oportunistik) karena
penurunan kekebalan tubuh ( Kemenkes RI, 2019).

Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum

2
Perjanjian Kerjasama Tahun 2022

7. Sifilis adalah salah satu penyakit infeksi menular seksual (IMS) yang disebabkan infeksi bakteri
Treponem Pallidum (Liazmi dan Mubina, 2020). IMS merupakan faktor yang berpengaruh pada
penularan HIV, keberadaan luka/ulcerasi pada penderita IMS akan meningkatkan resiko masuknya
infeksi HIV saat melakukan hubungan seksual tanpa pelindung antara orang terinfeksi IMS dengan
pasangannya yang sehat. Berbagai penelitian di banyak negara melaporkan bahwa infeksi sifilis
dapat meningkatkan risiko penularan HIV sebesar 3-5 kali ( Kemenkes RI, 2015).
8. Hepatitis B adalah peradangan hepar disebabkan virus hepatitis B. Hepatitis akut apabila inflamasi
hepar akibat infeksi virus hepatitis setelah masa inkubasi virus 30- 180 hari (rata-rata 60-90 hari)
disebut hepatitis kronik apabila telah lebih dari 6 bulan.
9. Target pencapaian awal program Layanan Eliminasi pada tahun 2022 Indikator Eliminasi
Sebagai berikut:
a. HIV: Pengurangan jumlah kasus infeksi baru HIV pada bayi baru lahir dengan tolok ukur
kurang dari 50 anak terinfeksi HIV per 100.000 kelahiran hidup.
b. Sifilis: Pengurangan jumlah kasus infeksi baru sifilis pada bayi lahr dengan tolok ukur
kurang dari 50 kasus anak terinfeksi Sifilis per 100.000 kelahiran hidup.
c. Hepatitis B: Pengurangan jumlah kasus infeksi baru Hepatitis B pada bayi baru lahir dengan
tolok ukur kurang dari 50 kasus anak terinfeksi Hepatitis B per 100.000 kelahiran hidup.
10. Skrining atau penapisan penggunaan tes atau metode diagnosis lain untuk mengetahui apakah
seseorang memiliki penyakit atau kondisi tertentu sebelum menyebabkan gejala apapun.
11. KTS (Konseling dan Tes HIV Sukarela) atau VCT (Voluntary Counseling and Testing) adalah suatu
layanan untuk mengetahui adanya infeksi HIV di dalam tubuh seseorang yang dapat
diselenggarakan di layanan kesehatan formal atau klinik yang terletak di komunitas.
12. TIPK ( Tes HIV atas Inisiasi Pemberi Layanan Kesehatan dan Konseling) atau PITC (Provider
Initiated HIV Testing and Conseling) adalah suatu tes HIV dan konseling yang dianjurkan atau
ditawarkan oleh petugas kesehatan kepada pasien sebagai komponen standar layanan kesehatan
di fasilitas tersebut.
13. Rapid Test adalah suatu cara untuk menegakkan diagnosis secara dini adanya infeksi oleh virus
HIV. Tes ini secara cepat dapat membantu mengidentifikasi pasien yang mungkin menjadi
kandidat untuk mendapatkan pengobatan antiretroviral. Tes ini yang direkomendasikan WHO.
14. IO (Infeksi Oportunistik) adalah penyakit penyerta yang disebabkan oleh melemahnya kekebalan
tubuh akibat terinfeksi virus HIV.

Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum

3
Perjanjian Kerjasama Tahun 2022

15. Infeksi HIV dilakukan dengan pemeriksaan PCR DNA kualitatif menggunakan sediaan darah
(serum) atau Dried Blood Spot (DBS) pada usia bayi 6 minggu atau lebih dan dinyatakan terinfeksi
HIV jika hasil pemeriksaan positif.
16. Infeksi Sifilis dengan pemeriksaan titer Reagen Plasma Reagin (RPR) bayi dan ibu pada usia 3 bln
dan dinyatakan terinfeksi Sifilis jika titer bayi lebih dari 4 kali lipat titer ibunya (missal jka titer ibu
1:4 maka titer bayi 1:6 atau lebih), atau titer bayi lebih dari 1:32.
17. Infeksi Hepatitis B dengan pemeriksaan HBsag pada saat bayi berusia 9 bulan ke atas dan
dinyatakan terinfeksi Hepatitis B jika HBsAg positif.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
tentang penyelenggaraan layanan Tes HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil di RSU BHAKTI
HUSADA II. (selanjutnya disebut Perjanjian Kerjasama) dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut;

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah terselenggarannya layanan Tes HIV/AIDS, Sifilis dan
Hepatitis B Bagi Ibu Hamil di RSU BHAKTI HUSADA II dengan dukungan sarana dan prasarana
Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta.
(2) Meningkatkan layanan Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil Kabupaten
Purwakarta yang berobat di RSU BHAKTI HUSADA II, khususnya bagi Ibu Hamil.

Pasal 2
OBJEK PERJANJIAN KERJASAMA
Objek Perjanjian Kerjasama ini adalah Fasilitasi Reagen Rapid Test HIV / AIDS, Sifilis, dan HBsAg dan
sarana-sarana informasi dalam melaksanakan pelayanan dan skrining dimaksud di RSU BHAKTI
HUSADA II.

Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum

4
Perjanjian Kerjasama Tahun 2022

Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi :
(1) Dalam batas-batas kemampuan dan tanpa mengurangi tugas pokoknya masing-masing pihak
akan membantu melaksanakan Program Pencegahan Pengendalian dan Penyakit Layanan
HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil dengan melakukan skrining dengan metode
reagen rapid test.
(2) Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas PIHAK PERTAMA
bersedia memberikan bantuan untuk terselenggaranya program tersebut (jika persediaan ada)
dalam bentuk pemberian Reagen Rapid Test HIV / AIDS, Sifilis, dan HBsAg dan sarana informasi
HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil.
(3) Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) di atas PIHAK KEDUA
bersedia untuk :
a. Membentuk Tim pelaksanan layanan HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil.
b. Melakukan pemeriksaan skrining reagen rapid test HIV/AIDS, Sifilis, dan HBsAg kepada Ibu
Hamil yang merupakan populasi rentan terinfeksi Virus HIV/AIDS, Sifilis, dan HBsAg.
c. Melakukan pelayanan PMTCT, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.
d. Melakukan Universal Precation di setiap layanan HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu
Hamil.
e. Apabila ada klien yang DO, Rumah Sakit agar berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten atau Puskesmas atau kader yang ditunjuk untuk melaksanakan penjangkauan.

Pasal 4
PELAKSANAAN
(1) PIHAK KESATU memfasilitasi Reagen Rapid Test HIV / AIDS, Sifilis, dan HBsAg serta sarana
informasi Layanan HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil berdasarkan permintaan
Rumah Sakit Umum ASRI yang dihitung berdasarkan kebutuhan dari jumlah pasien risiko
penyakit Layanan HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil, di RSU BHAKTI HUSADA II.
(2) PIHAK KEDUA melakukan skrining HIV / AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil sebagai
pasien beresiko di RSU BHAKTI HUSADA II, melalui layanan PITC dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum

5
Perjanjian Kerjasama Tahun 2022

a. Tarif pelayanan di Poli Kandungan HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis B bagi Ibu Hamil sesuai
dengan tarif pelayanan rawat jalan atau rawat inap yang berlaku di Rumah Sakit Umum
ASRI.
b. Pemeriksaan Skrining HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil menggunakan reagen
rapid test dari PIHAK PERTAMA, baik di Poli Kandungan (rawat jalan) maupun rawat inap,
dan tidak dikenakan biaya untuk reagen HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis B yang bersumber dari
bantuan PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA bersedia memberikan informasi tentang pelayanan Tes HIV/AIDS, Sifilis dan
Hepatitis B bagi Ibu Hamil baik di rawat jalan maupun rawat inap di RSU BHAKTI HUSADA II.
(4) PIHAK KEDUA bersedia menegakkan diagnosa dengan pemeriksaan darah dengan metode
reagen rapid test.
(5) PIHAK KESATU melakukan supervisi dan bimbingan teknik kepada PIHAK KEDUA secara
periodik.
(6) PIHAK KESATU mengundang dan melakukan evaluasi dari hasil capaian PIHAK KEDUA dalam
kegiatan Evaluasi Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit layanan HIV/AIDS, Sifilis
dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil secara periodik.
(7) Evaluasi digunakan sebagai bahan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan selanjutnya
(8) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan bulanan berupa : laporan PITC, Triple E Manual
dan laporan pemakaian bahan dan alat setiap tanggal 26 setiap bulannya.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU menanggung biaya pengadaan Reagen Rapid HIV/AIDS, Reagen Rapid
Hepatitis B bagi Ibu Hamil.
(2) PIHAK KESATU berhak :
a. Mendapatkan laporan PITC dan Triple E manual dan pemakaian alat dan bahan setiap
tanggal 26 setiap bulannya.
b. Mendapatkan laporan mengenai pasien yang positif HIV/AIDS, Sifilis, dan Hepatitis B bagi
Ibu Hamil.
(3) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. Bersama–sama dengan PIHAK KEDUA menyusun kebutuhan Reagen Rapid HIV/AIDS,
Reagen Rapid Hepatitis B bagi Ibu Hamil di RSU BHAKTI HUSADA II.

Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum

6
Perjanjian Kerjasama Tahun 2022

b. Memberikan Reagen Rapid HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis B bagi Ibu Hamil Reagen Rapid
HBsAg dan sarana informasi Penularan HIV, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil.
c. Menyampaikan hasil evaluasi capaian RSU BHAKTI HUSADA II/Feedback ke PIHAK
KEDUA.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA berhak:
a. Mendapatkan bantuan sarana berupa: reagen rapid HIV/AIDS, Sifilis dan HBsAg dan sarana
informasi tentang Layanan HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil (bila bersedia).

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Bersama–sama dengan PIHAK KESATU menyusun kebutuhan reagen rapid HIV/AIDS,
Sifilis dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil di RSU BHAKTI HUSADA II.
b. Memberikan pelayanan PITC di rawat jalan dan rawat inap bagi Ibu hamil.
c. Memberikan dan melaksanakan pelayanan PPIA (Pencegahan penularan HIV dari ibu ke
anak)
d. Membuat dan memberikan laporan kepada PIHAK KESATU hasil pelayanan PITC dan
Triple E manual serta laporan bahan dan alat pemakaian Reagen Rapid HIV/AIDS, Sifilis
dan Hepatitis B bagi Ibu Hamil.

Pasal 7
PEMBIAYAAN
Pembiayaan yang dibutuhkan dalam pelaksanaan layanan HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B
bagi Ibu Hamil di RSU BHAKTI HUSADA II di atur dan disepakati oleh kedua belah pihak

Pasal 8
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung efektif sejak tanggal 03
Oktober 2022 dan akan berakhir pada tanggal 03 Oktober 2024. Apabila salah satu pihak
bermaksud memperpanjang perjanjian ini maka salah satu pihak tersebut wajib

Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum

7
Perjanjian Kerjasama Tahun 2022

memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan sebelum
perjanjian berakhir secara efektif.

Pasal 9
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA
(1) Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang–Undang Hukum
Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa perjanjian kerjasama ini berakhir bilamana:
a. Telah berakhir jangka waktunya;
b. Salah satu pihak melanggar ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini, dan/ atau
c. Terdapat ketentuan perundang – undangan dan / atau kebijakan pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya perjanjian kerjasama ini;

Pasar 10
FORCE MAJEURE
(1) PARA PIHAK sepakat bahwa Force Majeure tidak berakibat pada batalnya perjanjian
kerjasama ini.
(2) Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi keadaan-keadaan perang,
penyerbuan, pemberontakan, revolusi, makar, hura-hura, perang saudara, tindakan pemerintah
dalam rangka kedaulatannya, gempa bumi, angin ribut, gelombang besar, banjir, atau setiap
kekuatan-kekuatan alam yg tidak dapat dihindari dengan pandangan kedepan dan kemampuan
yang wajar dari pihak yang terkena peristiwa tersebut, menghilangnya bahan-bahan konstruksi
dan persediaan barang-barang yang diperlukan dari pasaran, serta peristiwa-peristiwa diluar
batas kewajaran dari pihak yang melaksanakan kewajibannya terhadap peristiwa Force
Majeure;dan
(3) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pihak yang terkena
Force Majeure harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis, paling lambat
dalam jangka waktu 7(tujuh) hari sejak terjadinya Force Majeure.
(4) Dalam hal Force Majeure terjadi terus menerus melebihi 30 (tiga puluh) hari yang sangat
berdampak pada kemampuan salah satu pihak untuk melaksanakan kewajiban berdasarkan
perjanjian kerjasama ini, maka pihak yang terkena dampak Force Majeure tersebut dapat
mengajukan pengakhiran perjanjian kerjasama;

Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum

8
Perjanjian Kerjasama Tahun 2022

(5) Dalam hal dilaksanakan pengakhiran perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat
(4), masing – masing pihak tidak dapat menuntut ganti rugi kepada pihak lainnya dengan dalih
apapun juga.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila di dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini timbul perselisihan, PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat;
(2) Apabila acara penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak membawa
hasil yang diharapkan, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya melalui mediasi,
dimana PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA masing – masing akan menunjuk seorang
wakilnya, dan seorang mediator yang ditunjuk bersama oleh PARA PIHAK
(3) Keputusan mediator sebagaimana dimaksud pada ayat(2) bersifat final dan mengikat (final and
binding ) terhadap PARA PIHAK;

Pasal 12
LAIN –LAIN
Pelaksanaan perjanjian kerjasama ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian kepemimpinan
di lingkungan PARA PIHAK;

Pasal 13
PENUTUP
Perubahan terhadap materi perjanjian kerjasama ini, serta hal –hal yang belum dan / atau belum
cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan
kesepakatan, yang ditugaskan dalam perjanjian tambahan (Addendum), yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum

9
Perjanjian Kerjasama Tahun 2022

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan
tanggal tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup,
masing–masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Kesehatan Direktur RSU BHAKTI HUSADA II
Kabupaten Purwakarta

dr. Deni Darmawan, MARS dr. Revy Noviansyah

Pembina Tk. I
NIP. 197509132006041008 NIP………………………….

Pelayanan Triple Eliminasi HIV/AIDS, Sifilis dan Hepatitis B Ibu Hamil di Rumah Sakit Umum

10