PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG KIRI
Desa Simpang Kiri, Kecamatan Tenggulun, Kode Pos 24477

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Melania Friskayana
NIP 19850919 201411 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III/d
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Kecamatan Tenggulun

Dengan ini memberikan kewenangan kepada :

No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
.
1. Ns. Vanilla 19921125 201903 2 Penata muda III/ b Perawat
Planivolia S.Kep 007
2. Jumali 19790726 201410 1 Pengatur / II/ c Perawat
002
3. Ns.Rusmin T, S.Kep 19821130 201410 1 Pengatur / II/ c Perawat
002

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poli Umum, antara
lain :
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosis dan memberikan
terapi sesuai SOP dan algoritma yang ada.
2. Memberikan perawatan luka pada luka lecet, geser, robek, sesuai dengan standard
perawatan luka kotor maupun luka bersih.
3. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk pada kasus-kasus :
 Pasien dengan dehidrasi sedang / berat
 Pasien KLL dengan penurunan kesadaran
 Pasien dengan keluhan nyeri dada memberat
4. Tindakan yang boleh dilakukan :
 Dressing dan perawatan luka luar dan luka bakar
 Hecting luka luar
 Pemasangan Oksigen
 Pemasangana Infus
 Pemasangan Kateter
  Melakukan tindakan Nebulasi dengan alat Nebulizer
 Pengambilan Corpus Alienum (benda asing) yang terlihat
 Pencabutan Kuku (Nail Extraction)
 Melakukan Skin test dan Penyuntikan Obat TB Injeksi
 Pemeriksaan Jantung dengan menggunakan EKG
 Imunisasi sesuai Protap Imunisasi Puskesmas

Demikian Surat Pelimpahan Wewenang ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Simpang Kiri, 21 Januari 2023

Perawat Yang Mewakili Dokter UPTD Puskesmas Simpang Kiri

UPTD Puskesmas Simpang Kiri

Ns. Vanilla Planivolia S.Kep dr. Melania Friskayana

19921125 201903 2 007 19850919 201411 2 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Simpang
Kiri

Ns. Adi Hapni, S.Kep

19820813 201003 1 001