PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AULULIK
Aululik,Desa Dualasi,Kecamatan Lasiolat,Kabupaten Belu
Call Center 081353048928, Email:
aululikpuskesmas@gmail.com
Kode Pos 85771

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS AULULIK
NOMOR : 0004/SK/UPTD PUSK.ALLK/I/2023

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS AULULIK

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis,

dokter, dokter gigi, dan apoteker perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa untuk penatalaksanaan pasien yang
paripurna dibutuhkan pengetahuan dan
pengalaman yang spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, maka ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Aululik tentang
Pendelegasian Wewenang Klinis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang
Izin Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/149/I/2010 tentang
Izin Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 thun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AULULIK

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI
UPTD PUSKESMAS AULULIK.

Kesatu : Pendelegasian wewenang klinis meliputi pendelegasian

dari dokter kepada perawat, dokter kepada bidan, dokter
gigi kepada perawat gigi, dan apoteker kepada asisten
apoteker.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam menetapkan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Aululik
Pada tanggal : 08 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS AULULIK,

EPIANUS SERAN BRIA

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS AULULIK
NOMOR: 0004/SK/UPTD PUSK.ALLK/I/2023
TENTANG: PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

1. Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis di Ruang

Tindakan

NO NAMA DOKTER NIP/NRPTTD PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1 David Arnoldus 24.06.0125 - Dokter
Dhai Regha
Serang

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedic di Ruang Tindakan

N NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN

O PETUGAS GOLONGAN
1. Maria Yulianti 199407172020122001 Penata Muda/IIIa Perawat
Mau, S.Kep,Ns
2. Brigita Maria 198702012022022001 Pengatur/IIc Perawat
Kolo, A.Md.Kep
3. Hildigardis 198407122023212002 VII Perawat
Bete,A.Md.Kep
4. Remigius Fahik, 199407092023211003 VII Perawat
A.Md.Kep
5. Dominggus - - Perawat
Nurak,
A.Md.Kep
6. Selviana Herty - - Perawat
Leto, A.Md.Kep
7. Fatima Balok, - - Perawat
A.Md.Kep
8. Maria Yasinta - - Perawat
Fuin, S.Kep,.Ns
9. Nikson S. Benu, - - Perawat
A.Md.Kep
10 Maria Yustina - - Perawat
. Naikefi,
A.Md.Kep
11 Yustus Moruk, - - Perawat
. S.Kep,.Ns
12 Yosefa E. - - Perawat
. Tahan,
A.Md.Kep
13 Meliana Aek, - - Perawat
. A.Md.Kep
 Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi:
a) Menambahkan diagnosa komplikasi
b) Menginjeksi obat
c) Menjahit luka pada kulit
d) Melakukan insisi luka
e) Memberikan pengobatan dan menulis resep (Antibiotik, Antihipertensi,
Antidiabetes, Diazapam Rektal)
f) Menandatangani surat rujukan

2. Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis di Poli KIA,

Ruang Bersalin Dan Nifas

NO NAMA DOKTER NIP/NRPTTD PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. David Arnoldus 24.06.0125 - Dokter
Dhai Regha Serang

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis di Ruang Poli KIA,

Ruang bersalin dan Nifas

NO NAMA PETUGAS NIP PANGKAT/ JABATA

GOLONGAN N
1. Maria Guidora 19871116202 VII Bidan
Dasi, A.Md.Keb 3212006
2. Maria E. Bui, 19800208200 Penata/IIIc Bidan
A.Md.Keb 7012013
3. Maria L. Seran, 19800320201 Pengatur Tk I/IId Bidan
A.Md.Keb 9052005
4. Fransiska Abuk 19900130201 Pengatur Tk I/IId Bidan
Bria, A.Md.Keb 7042002
5. Agustina 19870430201 Pengatur Tk I/IId Bidan
Soik,A.Md.Keb 7042002
6. Maria Febiana - - Bidan
Belak, A.Md.Keb
7. Sebastiana Da - - Bidan
Costa Pires,
A.Md.Keb
8. Filomena Moniz, - - Bidan
A.Md.Keb

Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi:

a) Menambahkan diagnosa komplikasi
b) Memberikan pengobatan dan menuliskan resep (Antibiotik,
Antihipertensi, Antidiabetes, Diazapam Rektal)
c) Melakukan tatalaksana kegawatdaruratan
d) Menandatangani surat rujukan
3. Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis di Poli Umum

NO NAMA NIP/NRPTTD PANGKAT/ JABATAN

DOKTER GOLONGAN
1. David 24.06.0125 - Dokter
Arnoldus
Dhai Regha
Serang

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis di poli umum

N NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN

O PETUGAS GOLONGAN
1. Maria Yulianti 199407172020122001 Penata Muda/IIIa Perawat
Mau, S.Kep,Ns
2. Brigita Maria 198702012022022001 Pengatur/IIc Perawat
Kolo, A.Md.Kep
3. Hildigardis 198407122023212002 VII Perawat
Bete,A.Md.Kep
4. Remigius Fahik, 199407092023211003 VII Perawat
A.Md.Kep
5. Dominggus - - Perawat
Nurak,
A.Md.Kep
6. Selviana Herty - - Perawat
Leto, A.Md.Kep
7. Fatima Balok, - - Perawat
A.Md.Kep
8. Maria Yasinta - - Perawat
Fuin, S.Kep,.Ns
9. Nikson S. Benu, - - Perawat
A.Md.Kep
10 Maria Yustina - - Perawat
. Naikefi,
A.Md.Kep
11 Yustus Moruk, - - Perawat
. S.Kep,.Ns
12 Yosefa E. - - Perawat
. Tahan,
A.Md.Kep
13 Meliana Aek, - - Perawat
. A.Md.Kep
Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi:
a) Menambahkan diagnose komplikasi
b) Melakukan perujukan internal ke laboratorium atau poli lainnya
c) Memberikan pengobatan dan menulis resep (Antibiotik, Antihipertensi,
Antidiabetes, Diazapam Rektal)

d) Menandatangani surat rujukan

4. Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis di Poli

MTBM/MTBS

NO NAMA NIP/NRPTTD PANGKAT/ JABATAN

DOKTER GOLONGAN
1. David 24.06.0125 - Dokter
Arnoldus
Dhai Regha
Serang

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis di Poli MTBM/MTBS

NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN

PETUGAS GOLONGAN
1. Maria Yulianti 199407172020122001 Penata Perawat
Mau, S.Kep,Ns Muda/IIIa
2. Brigita Maria 198702012022022001 Pengatur/IIc Perawat
Kolo, A.Md.Kep
3. Hildigardis 198407122023212002 VII Perawat
Bete,A.Md.Kep
4. Remigius Fahik, 199407092023211003 VII Perawat
A.Md.Kep
5. Dominggus - - Perawat
Nurak,
A.Md.Kep
6. Selviana Herty - - Perawat
Leto, A.Md.Kep
7. Fatima Balok, - - Perawat
A.Md.Kep
8. Maria Yasinta - - Perawat
Fuin, S.Kep,.Ns
9. Nikson S. Benu, - - Perawat
A.Md.Kep
10. Maria Yustina - - Perawat
Naikefi,
A.Md.Kep
11. Yustus Moruk, - - Perawat
S.Kep,.Ns
12. Yosefa E. - - Perawat
Tahan,
A.Md.Kep
13. Meliana Aek, - - Perawat
A.Md.Kep

14. Maria Guidora 198711162023212006 VII Bidan

 Dasi, A.Md.Keb
15. Maria E. Bui, 198002082007012013 Penata/IIIc Bidan
A.Md.Keb
16. Maria L. Seran, 198003202019052005 Pengatur Tk Bidan
A.Md.Keb I/IId
17. Fransiska Abuk 199001302017042002 Pengatur Tk Bidan
Bria, A.Md.Keb I/IId
18. Agustina 198704302017042002 Pengatur Tk Bidan
Soik,A.Md.Keb I/IId
19. Maria Febiana - - Bidan
Belak, A.Md.Keb
20. Sebastiana Da - - Bidan
Costa Pires,
A.Md.Keb
21. Filomena Moniz, - - Bidan
A.Md.Keb
Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi:
a) Menambahkan diagnose komplikasi
b) Melakukan perujukan internal ke laboratorium atau poli lainnya
c) Memberikan pengobatan dan menulis resep (Antibiotik, Antihipertensi,
Antidiabetes, Diazapam Rektal)
d) Menandatangani surat rujukan

5. Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis di Poli Imunisasi

NO NAMA NIP/NRPTTD PANGKAT/ JABATAN

DOKTER GOLONGAN
1. David 24.06.0125 - Dokter
Arnoldus
Dhai Regha
Serang

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis poli Imunisasi

NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATA

PETUGAS GOLONGAN N
1. Maria Yulianti 1994071720201 Penata Muda/IIIa Perawat
Mau, S.Kep,Ns 22001
2. Brigita Maria 1987020120220 Pengatur/IIc Perawat
Kolo, A.Md.Kep 22001
3. Hildigardis 1984071220232 VII Perawat
Bete,A.Md.Kep 12002
4. Remigius Fahik, 1994070920232 VII Perawat
A.Md.Kep 11003
5. Dominggus - - Perawat
Nurak,
A.Md.Kep
6. Selviana Herty - - Perawat
Leto, A.Md.Kep
7. Fatima Balok, - - Perawat
A.Md.Kep
8. Maria Yasinta - - Perawat
Fuin, S.Kep,.Ns
9. Nikson S. Benu, - - Perawat
A.Md.Kep
10. Maria Yustina - - Perawat
Naikefi,
A.Md.Kep
11. Yustus Moruk, - - Perawat
S.Kep,.Ns
12. Yosefa E. - - Perawat
Tahan,
A.Md.Kep
13. Meliana Aek, - - Perawat
A.Md.Kep
14. Maria Guidora 1987111620232 VII Bidan
Dasi, A.Md.Keb 12006
15. Maria E. Bui, 1980020820070 Penata/IIIc Bidan
A.Md.Keb 12013
16. Maria L. Seran, 1980032020190 Pengatur Tk I/IId Bidan
A.Md.Keb 52005
17. Fransiska Abuk 1990013020170 Pengatur Tk I/IId Bidan
Bria, A.Md.Keb 42002
18. Agustina 1987043020170 Pengatur Tk I/IId Bidan
Soik,A.Md.Keb 42002
19. Maria Febiana - - Bidan
Belak,
A.Md.Keb
20. Sebastiana Da - - Bidan
Costa Pires,
A.Md.Keb
21. Filomena Moniz, - - Bidan
A.Md.Keb
Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi:
a) Melakukan pemberian imunisasi
b) Melakukan investigasi KIPI bila ada

6. Pendelegasian Wewenang Apoteker kepada Tenaga Asisten Apoteker di

Apotek

NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

APOTEKER
1. Desiderius 199405232019021005 Penata/IIIc Apoteker
P. Manek,
S.Farm.Apt

Memberikan kewenangan kepada petugas di apotek

NO NAMA APOTEKER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. Andriani Tafui, 198508292023212002 VII Asisten
A.Md.Farm Apoteker
Untuk dapat melaksanakan tugas sehubungan dengan pelayanan di Ruang
Farmasi antara lain :

a) Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dari GFK

b) Menyimpan perbekalan farmasi
c) Menerima resep dari pasien
d) Menyeleksi persyaratan administrasi resep
e) Menyiapkan obat sesuai permintaan resep
f) Membuat etiket obat sesuai permintaan resep
g) Mengemas perbekalan farmasi per pasien
h) Membuat rincian pemakaian obat
i) Mengontrol dan menyerahkan perbekalan farmasi yang rusak dan
mendekati expired date

Ditetapkan di : Aululik
Pada tanggal : 08 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS AULULIK

EPIANUS SERAN BRIA