PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK. BLUD. UPTD PUSKESMAS GUNUNGGURUH
Jl. Pelabuhan II KM.10 Kp. Kubangjaya Desa Sirnaresmi Email : pkm.gguruh@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNGGURUH

NOMOR 440/ /SK.A.II/PKM-GG/IX/2019

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNGGURUH

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis, dokter

perlu mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang
pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman
yang spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Gunungguruh tentang
Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga
Paramedis;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis
Nomor 512/ MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
GUNUNGGURUH TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga

Paramedis perawat maupun bidan apabila meninggalkan
tugas sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional
Puskesmas Gunungguruh;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
perubahan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gunungguruh
pada tanggal 17 September 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNGGURUH,

Salinan sesuai dengan aslinya

KASUBBAG TATA USAHA,
DEDI SETIADI

MESDA ARIYANTI
Penata Tk.I
NIP. 19720411199032006

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
GUNUNGGURUH
NOMOR 440/ /SK.A.II/PKM-GG/IX/2019
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER
KEPADA TENAGA PARAMEDIS
 1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA
PARAMEDIS

PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN

1. dr. Melia Shandy - DHL Dokter

Oktapia Puskesmas

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

PANGKAT/
NO NAMA PERAWAT NIP JABATAN
GOLONGAN

Perawat
1 Penata Muda
Eri Kustiawan 197308161995031003 Penyelia
Tk.I III/b
Lely Lidiawati, Penata Muda Perawat
2 198107102008012006
S.Kep,Ners Tk.I III/b penyelia

Penata Muda Perawat

3 Elis Tita, AMKep. 198006192008012003
Tk.I III/b penyelia

Rika Herawati, Penata Muda Perawat

4 198101302008012002
AMK. Tk.I III/b penyelia

Raditha Rezania, Penata Muda Perawat

5 198308062010032001
Amd.Kep III/a penyelia

Perawat
6 Fauzia Rachman, - PHL
Am.Kep pelaksana

Umi Kulsum, Perawat

7 - PHL
Am.Kep pelaksana

Ferry Priantono, Perawat

8 - PHL
S.Kep., Ners pelaksana

Nur Arifa Maulida Perawat

9 - PHL
Am.Kep pelaksana

Perawat
10 Lasmini, Amd.Kep - PHL
pelaksana

11 Lolis Herlina, 196808161989012002 Bidan Ahli

Pembina IV / a
S.Tr.Keb
Tiana Butar butar, Penata Tk.I- Bidan
12 196406031989032012
Am.Keb III/d Penyelia

13 Yola Sonifela, 198205302017042001 Pengatur II/c Bidan

Am.Keb.
 Pelaksana

Nur Intan. M, Bidan

14 198610012017042002 Pengatur II/c
Am.Keb. Pelaksana

Bidan
15 - BHL
Fitriani, Am.Keb Pelaksana

Bidan
16 Dede Dewi Am.Keb - BHL
Pelaksana

Neng Deseu.H.M, Bidan

17 - BHL
Am.Keb Pelaksana

Anita Martadinata Bidan

18 - BHL
S.ST Pelaksana

Bidan
19 Melati Sari Am.Keb - BHL
Pelaksana

Puri Ika Purwa Bidan

20 - BHL
Dewi Am.Keb Pelaksana

Agnia Nuryadi Bidan

21 - BHL
Sofari Am.Keb Pelaksana

Rizky Amelia Bidan

22 - BHL
Rachman Am.Keb Pelaksana

Hera Herliana Bidan

23 - BHL
Am.Keb Pelaksana

Gesy Ayu Lestari Bidan

24 - BHL
Am.Keb Pelaksana

Masliawati, Bidan
25 - BHL
Am.Keb Pelaksana

Ratna Komala Bidan

26 - BHL
Dewi, Am.Keb Pelaksana

Peggie Widya Putri, Bidan

27 - BHL
Am.Keb Pelaksana

Resti Purnama Bidan

28 - BHL
Sari, Am.Keb Pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
 3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan

Ditetapkan di Gunungguruh
pada tanggal 17 September 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNGGURUH,

DEDI SETIADI
Salinan sesuai dengan aslinya
KASUBBAG TATA USAHA,

MESDA ARIYANTI
Penata Tk.I
NIP. 19720411199032006