PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNCAN
Jln. Semparu-Bodak, Kab. Lombok Tengah, Kode Pos : 83553
Email : puskesmasmuncan@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS MUNCAN
NOMOR : 440/SK/051/PKM-MCN/I/2069

TENTANG
MEKANISME PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN JIKA MENINGGALKAN TUGAS
DI UPTD PUSKESMAS MUNCAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MUNCAN

Menimbang : a. bahwa kepala puskesmas dan penanggung jawab upaya

puskesmas melaksanakan strategi dan pendelegasian
wewenang jika meninggalkan tugas dan memberikan
pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
visi, misi, dan tata nilai puskesmas;
b. bahwa dalam mengelola dan melaksanakan upaya
puskesmas dengan rencana yang disusun danagar
tujuan program tercapai, pendelegasian wewenang
kegiatan yang ditinggalkan penanggung jawab perlu
disusun mekanismenya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a
dan b ditas perlu menetapkan Keputusasn Kepala
Puskesmas Muncan tentang mekanisme pendelegasian
wewenang kepada pelaksana kegiatan jika
meninggalkan tugas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Repubelik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Repubelik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUNCAN TENTANG

MEKANISME PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN JIKA MENINGGALKAN TUGAS
DI PUSKESMAS MUNCAN.

KESATU : Bahwa mekanisme pendelegasian wewenang kepada

pelaksana kegiatan jika meninggalkan tugas tertuang
dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan dan perubahan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muncan
Pada tanggal : 04 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS MUNCAN

SAMAH
LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MUNCAN
NOMOR :440/SK/051/PKM-MCN/I/2069
TANGGAL :04 Januari 2023
TENTANG :MEKANISME PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN JIKA MENINGGALKAN TUGAS DI UPTD PUSKESMAS MUNCAN

JENIS PELIMPAHAN WEWENANG

A. Pelimpahan Wewenang Dokter-Perawat
Yang bertanda tangan di bawah ini:

NO NAMA NIP Jabatan Gol/Pangkat ket

Pembina Semua
dr.MARINA
1. 197703122006042009 Dokter Umum Tingkat I, unit
NOMENSEN
IV/b
dr. Penata Muda Semua
2. HIDAYATULLA 199305222020122016 Dokter Umum Tingkat I, unit
H III/b

Dengan ini Memberikan Pelimpahan tugas kedokteran kepada perawat di UPTD

Puskesmas Muncan:

Gol/ Ket
NO NAMA NIP Jabatan
Pangkat
Pembina TB/HIV
Ns.BAIQ SRI 19701231199003 Perawat
1. Tingkat I,
RATMAYANTI,S.Kep. 2023 Muda
IV/b
Ns.HENDRA 19740319199401 Perawat Pembina, Koordinator
2.
SETIAWAN,S.Kep. 1001 Mahir IV/a UGD
Ns.HAMDAN 19781231200003 Perawat Pembina, Koordinator
3.
SUKRI,S.Kep. 1003 Penyelia IV/a Rawat Inap
Penata MTBS
MEGAWATI. 19681231198903 Perawat
4. Tingkat I,
Amd.Kep. 2092 Pelaksana
III/d
Penata Poli Umum
MISNAYANTI, 19850901200801 Perawat Ahli
5. Tingkat I,
S. Kep.,Ns 2003 Pertama
III/d
Perawat PTM
Ns. HUSNUL 19850503201101 Penata
6. Pelaksana
KHOTIMAH, S.Kep 2014 III/c
Lanjutan
Penata Pustu
MURJOKO, 19760509200212 Perawat Ahli Muda Darmaji
7.
S.Kep.,Ns. 1010 Pertama Tingkat I,
III/b
Pengatur MTBS
SUKMAWATI, 19811231201407 Perawat
8. Tingkat I,
S.Kep.,Ns 2011 Pelaksana
II/d
SUGENG PUTRA Pengatur Imunisasi
19880406200803 Perawat Ahli
9. PURWANTO, A.Md. Tingkat I,
1001 Pertama
Kep II/d
NURI UGD
10. - Perawat -
AMALIA,S.Kep.
11. SRIPITALIANTI, S. - Perawat - Poli Umum
 Kep
RIA PAURIZ Administrasi
12. HANDAYANI, S. - Perawat -
Kep.
BQ.ZOHRIANA Rawat Inap
13. HARYANTI,S.Kep, - Perawat -
Ns.
Admin
14. MULIANI,S.KEP,Ns. - Perawat -
Rawat Inap
SUMARNIATUN, RawatInap
15. - Perawat -
S.Kep. Ns
BQ.MARNILASASIH, Poli Umum
16. - Perawat -
S.Kep.Ns
BQ. EMY Rawat Inap
17. SULISYAWATI, S. - Perawat -
Kep.
18. SULMAN,Amd.Kep. - Perawat - Puskel
L.WAHYU ARGA, UGD
19. - Perawat -
S.Kep.
MOH. AMIRUDDIN, UGD
20. - Perawat -
S. Kep.
AKHMAD UGD
21. SUPRIYADI, - Perawat -
S.Kep.Ns
Ns.NITA SURLIANA, Rawat Inap
22. - Perawat -
S. Kep.
LALU HENDRA Rawat Inap
23. KUSWARA, Amd - Perawat -
Kep.
Ns.NURDIANSAH UGD
24. - Perawat -
ANGKARI,S.Kep.
25. Ns.SAHRUN, S.Kep. - Perawat - Surveilans
Ns.MUH.SUHAILI,S. UGD
26. - Perawat -
Kep.
LALU AZHARI Rawat Inap
27. GAMAL INSAN, - Perawat -
Amd.Kep.
28. SUMARNI, S.Kep. - Perawat - Rawat Inap

29. HASNAH, Amd.Kep. - Perawat - Poli Umum

30. ROHIMAH,S.Kep - Perawat - UGD

VIVIN NOVARIANA, UGD
31. - Perawat -
S. Kep.
NS.NURHIDAYAH,S. Rawat Inap
32. - Perawat -
Kep.
MUHAMMAD Rawat Inap
33. - Perawat -
SA'RONI,Amd.Kep.
Ns. ZULKARNAEN, UGD
34. - Perawat -
S.Kep.
 NS.EMI Rawat Inap
35. - Perawat -
ERFIANA,S.Kep
DWI YUNI KURNIA, Imunisasi
36. - Perawat -
Amd. Kep
HAERUL Imunisasi
37. MUKMINAH, Amd. - Perawat -
Kep.
BAIQ RENZI Rawat Inap
38. - Perawat -
RISTIANI S,Kep. Ns

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran di bidang ke perawat selama dokter

tidak berada ditempat kerja (Puskesmas) meliputi:

a. Anamnesa pasien
b. Pemeriksaan fisik ( Tanda- tanda vital, head to toes).
c. Melakukan assessment
d. Pemberian terapi baik melalui pemberian secara oral, injeksi intra
vena/intra muscular, dll.

2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan

SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dan berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang yang sesuai dengan
prosedur, merupakan tanggung jawab dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di UPTD Puskesmas Muncan.

B. Pelimpahan Wewenang Dokter-Bidan

Dengan ini memberikan wewenang kepada bidan di UPTD Puskesmas Muncan Yang
bertanda tangan di bawah ini:

NO NAMA NIP Jabatan Gol/Pangkat Ket.

197703122006042009 Pembina Semua
dr.MARINA Dokter
1. Tingkat I, unit
NOMENSEN Umum
IV/b
199305222020122016 Penata Muda Semua
dr. Dokter
2. Tingkat I, unit
HIDAYATULLAH Umum
III/b

Dengan ini Memberikan Pelimpahan tugas kedokteran kepada bidan di UPTD

Puskesmas Muncan:
 Gol/ Ket.
NO NAMA NIP Jabatan
Pangkat
 Pembina Kia
HJ.BAIQ ROSIDA, 1974081320021
1 Bidan Ahli Madya ,
S.Keb. Bd 22003
IV/a
Penata Bersalin
SAMINIYATI, 1973123119930 Bidan Pelaksana Tingkat
2.
S.Tr.Keb 22011 Lanjutan/Mahir I,
III/d
Penata Kia
NOVITA
1973111319920 Tingkat
3. SUHARTATI, Amd. Bidan Terampil
32002 I,
Keb.
III/d
DEWI RATNA 1978032920021 Penata, Kia
4. Bidan Terampil
WULAN, S.Tr.Keb 22005 III/c
Penata Pol
Muda sukaraja
ANDRIANI, 1974123120060 Bidan Pelaksana
5. Tingkat
Amd.Keb. 42020 Lanjutan/Mahir
I,
III/b
Penata Pol.
SITI PATIMAH, 1988120120170 Bidan Pelaksana
6. Muda, Maromng
Amd.Keb. 52001 Lanjutan/Mahir
III/a
BAIQ AYUNITA Pol.
1990060520201 Bidan Pelaksana Pengatur
7. SRI WULANDANI, Darmaji
22006 Lanjutan/Mahir ,II/c
A.Md.Bid
BAIQ RIDHA Pol.
1992022120201 Pengatur Monggas
8. HAIRANI, Bidan Terampil
22011 , II/c
A.Md.Keb.
ROSALINA Kia
9. APRIANTI,Amd. - Bidan Terampil -
Keb.
AZIZATUN Kia
10. MUSLIMAH,Amd. - Bidan Terampil -
Keb.
RASMIATI, Berasalin
11. - Bidan Terampil -
Amd.Keb.
FAUZIATUNRO`I Bersalin
12. - Bidan Terampil -
Amd.Keb.
NURUL AINI, Kia
13. - Bidan Terampil -
Amd.Keb.
BQ.NINI Bersalin
14. HARDIANI, - Bidan Terampil -
Amd.Keb.
NURHIDAYATI, Pol.sukaraj
15. - Bidan Terampil -
Amd.Keb. a
ZALINDA WATI, Bersalin
16. - Bidan Terampil -
Amd.Keb.
BAIQ.NEVI Bersalin
17. CAPRIANTI, - Bidan Terampil -
Amd.Keb.
 AISATUL Pol.
18. BADRIAH, - Bidan Terampil - Sengkeran
Amd.Keb. g
SUHENY DEWI Bersalin
19. JAYANTI, Amd. - Bidan Terampil -
Keb.
SRI YULIANA Bidan Terampil Bersalin
20. - -
DEWI,Amd.Keb.
SAHRUL AINI, Bidan Terampil Bersalin
21. - -
Amd.Keb.
SITI ASIAH, Amd. Bidan Terampil Bersalin
22. - -
Keb.
RAODAH, Bidan Terampil Pol.
23. - -
Amd.Keb. Semparu
MEWIK ROSIANA, Bidan Terampil Pol. Dasan
24. - -
Amd. Keb. Baru
BQ. LIDIA Bidan Terampil Bersalin
NINGSIH
25. - -
HARTINI, Amd.
Keb
MASNIWATI, Amd. Bidan Terampil
26. - - KIA
Keb.
MULYA Bidan Terampil Pol.
27. HANDAYANI, - - Monggas
Amd. Keb.
ISRI MILADATI, Bidan Terampil KIA
28. - -
Amd. Keb.
NOVIA DWI Bidan Terampil Pol.Darmaj
29. - -
PUTRI, Amd.Keb. i

5. Untuk menjalankan tugas kedokteran di bidang kebidanan selama dokter

tidak berada ditempat kerja (Puskesmas) meliputi:
a. Anamnesa pasien
b. Pemeriksaan fisik ( Tanda- tanda vital, head to toes, ANC, DJJ).
c. Pemeriksaan dalam ( Vagina Toucher).
d. Melakukan assessment
e. Pemberian terapi baik melalui pemberian secara oral, injeksi intra
vena/intra muscular, dll.
f. Menolong persalinan Normal

6. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan

SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dan berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan.
7. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang yang sesuai dengan
prosedur, merupakan tanggung jawab dokter yang memberikan pelimpahan.
 8. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di UPTD Puskesmas Muncan.

C. Pelimpahan tugas kefarmasian kepada asisten apoteker dan

perawat/bidan yang berada di Pustu/Polindes wilayah kerja UPTD
Puskesmas Muncan
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Gol/ Keteranga
NO NAMA NIP Jabatan
Pangkat n
YUNIARTI Apotik
19940611201903200 Ahli Muda -
1. ASTUTI, III/c
3 Apoteker
S.Farm.Apt.
JULASRIS Apotik
2. PRAHARA, - Apoteker -
S.Farm.Apt

Dengan ini Memberikan Pelimpahan tugas kefarmasian kepada asisten apoteker

dan perawat/bidan yang berada di Pustu/Polindes wilayah kerja UPTD Puskesmas
Muncan:

NO NAMA NIP Jabatan Gol/ keterangan

Pangkat
199312122023211000 Pranata/Terampil Apotik
HARTAWAN,Amd.Farm
1 1 – Asisten VII
Apoteker
BAIQ SRI RAHAYU Pranata/Terampil Apotik
2. WITARI, S.Farm. - – Asisten -
Apoteker
BAIQ AYUNITA SRI Pol.
Bidan Pelaksana
3. WULANDANI, 199006052020122006 II/c Darmaji
Lanjutan/Mahir
A.Md.Bid
NOVIA DWI PUTRI, Bidan Pelaksana Pol.
4.
Amd.Keb. Lanjutan/Mahir Darmaji
BAIQ RIDHA HAIRANI, Bidan Pelaksana Pol.
5. 199202212020122011 II/c
A.Md.Keb. Lanjutan/Mahir Monggas
MULYA HANDAYANI, Bidan Pelaksana - Pol.
8. - Monggas
Amd. Keb.
ROSALINA - Bidan Pelaksana - Pol.Dasan
9.
APRIANTI,Amd. Keb. Baru
SUHENY DEWI - Bidan Pelaksana - Pol. Dasan
10.
JAYANTI, Amd. Keb. Baru
- Bidan Pelaksana - Pol.
11. RAODAH, Amd.Keb.
Semparu
AZIZATUN - Bidan Pelaksana - Pol.
12.
MUSLIMAH,Amd. Keb. Semparu
197605092002121010 Perawat III/b Pus.
13. MURJOKO,S.Kep.,Ns.
Pelaksana Darmaji
Ns.MUH.SUHAILI, - Perawat - Pus.
14.
S.Kep. Pelaksana Monggas
16. DWI YUNI KURNIA, - Perawat - Pus.
Amd. Kep Pelaksana Monggas

1. Untuk menjalankan tugas kefarmasian selama apoteker tidak berada

ditempat kerja (Puskesmas)
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan
SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dan berkonsultasi kepada
apoteker yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang yang sesuai dengan
prosedur, merupakan tanggung jawab apoteker yang memberikan
pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai apoteker yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di Puskesmas Muncan.

D. Pendelegasian dokter gigi kepada Terafis gigi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.L.EDWARD HIDAYAT

NIP : 197906052010011019

Dengan ini Memberikan Pelimpahan tugas kedokteran gigi kepada :

NO NAMA NIP Jabatan Gol/Pangkat Ket.

BAIQ HASNAH, 19651231198812201 Perawat Gigi Poli Gigi

1. III/d
Amd.Kes. 8 Pelaksana
FAHRUDDIN,AMK 19781231200701104 Perawat Gigi Poli Gigi
2. III/d
G 8 Pelaksana
LANA HIKMATUL Perawat Gigi Poli Gigi
3.
MAULA, A.Md.Kes Pelaksana

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter gigi tidak berada

ditempat kerja (Puskesmas)
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan
SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dan berkonsultasi kepada
dokter gigi yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang yang sesuai dengan
prosedur, merupakan tanggung jawab dokter gigi yang memberikan
pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di UPT Puskesmas Muncan.

Ditetapkan di : Muncan
Pada tanggal : 04 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS MUNCAN

SAMAH