PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KREBET
Jl Gawang Utara NO.55 Ds. Krebet, Kec. Pilangkenceng Telp. (0351)-386379
MADIUN 63154

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS KREBET

NOMOR : 188.4/031/KPTS/402.102.13/2023

TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG
UPT PUSKESMAS KREBET

KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET

Menimbang : a. bahwa setiap petugas mempunyai kewenangan sesuai

ilmu dan kompetensi dalam melaksanakan tugas
memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat;
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dapat di berikan
kewenangan sesuai kompetesinya oleh kepala puskesmas;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan b
tersebut diatas, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Krebet tenang Pelimpahan Wewenang;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015

tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pelimpahan Wewenang kepada petugas dilaksanakan sesuai

Lampiran Surat Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
makaakan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : MADIUN

PADA TANGGAL : 2 JANUARI 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET,

dr. ERLINA SRI ORBANINGWATI

NIP. 19680120 200212 2 003

1. Arsip
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET

NOMOR : 188.4/031/KPTS/402.102.13/2023

TANGGAL : 2 JANUARI 2023

SURAT PENDELEGASIAN
WEWENANG

Pendelegasian wewenang antar pelaksana kegiatan

a. Pelaksana kegiatan tidak berada di tempat dan/atau tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya
b. Penerima wewenang adalah pelaksana kegiatan yang memiliki
kesesuaian atau pelaksana kegiatan yang lain yang dianggap mampu
untuk melaksanakan kegiatan yang didelegasikan
c. Kewenangan sesuai pendelegasi sebagaimana tertuang dalam uraian
tugas.
Lampiran nama- nama pelaksanan kegiatan:

1. Perawat

NO NAMA PANGKAT JABATAN

1 SUPARTININGSIH,A.Md.Kep III d / Penata Tk I Perawat Penyelia
2 JOKO SUWITO, S.Kep.Ns III c / Penata Perawat Penyelia
Perawat
3 SUPRIYADI, S.Kep.Ns III b / Penata Muda TK I Pelaksana
Lanjutan
Perawat
4 AGUS WAHYUDA M ,A.Md.Kep III b / Penata Muda Tk I Pelaksana
Lanjutan
Perawat
DZAVID
5 III b / Penata Muda Tk I Pelaksana
ROMANDHANA,A.Md.Kep
Lanjutan
HERY TUGAS PUTRANTO,
6 III c / Penata Perawat Muda
S.Kep.Ns
 7 HENY FIRMA YUNITA, A.Md.Kep II d / Pengatur Tk.I Perawat Terampil
8 BUDI PRAMONO, A.Md.Kep II d / Pengatur Tk.I Perawat Terampil
9 WISNU WARDANA, A.Md.Kep II d / Pengatur Tk.I Perawat Terampil
DHIKA ANGGORO PUTRO, Perawat Ahli
10 X
S.Kep.Ns Pertama
11 DIANA KARTIKASARI, A.Md.Kep VII Perawat Terampil
12 ANDI PURNOMO, A.Md.Kep VII Perawat Terampil
ARIS CAHYA KURNIA PRATAMA,
13 VII Perawat Terampil
A.Md.Kep
14 BAHAR GANU A, S.Kep.Ns PONKESDES PERAWAT
QORRI’AH AYU KUSUMADEWI,
15 BLUD PERAWAT
A.Md.Kep

2. Bidan

NO NAMA PANGKAT JABATAN

1 HENY PURWATI,A.Md.Keb III d / Penata Tk I Bidan Penyelia
2 SUPRIHATIN, SST III d / Penata Tk I Bidan Penyelia
3 Bidan Pelaksana
DWI WIYANTI, SST III b / Penata Muda TK I
Lanjutan
4 Bidan Pelaksana
NANIK YULIATI, SST III b / Penata Muda TK I
Lanjutan
5 Bidan Pelaksana
NOOR ESTIN,A.Md.Keb III b / Penata Muda TK I
Lanjutan
6 Bidan Pelaksana
HESTIN WULANJARI, S.Tr.Keb III b / Penata Muda TK I
Lanjutan
7 Bidan Pelaksana
KARTININGSIH,A.Md.Keb III b / Penata Muda TK I
Lanjutan
8 MOEDJINING Bidan Pelaksana
III b / Penata Muda TK I
SOEGIARTI.S.Tr.Keb Lanjutan
9 CICIK DWI WIJAYANTI, S.Tr.Keb III c / Penata Bidan Penyelia
10 Bidan Pelaksana
TITIK WAHYUNI, S.Tr.Keb III a / Penata Muda
Lanjutan
11 DIAN NOVI CHRISTANTI,
II d / Pengatur tk.I Bidan Terampil
A.Md.Keb
12 IDHA RIYANI, A.Md.Keb III a / Penata Muda Bidan Mahir
13 DWI MEITIYA FATIMAH,
II c / Pengatur Bidan Terampil
A.Md.Keb
14 ENDANG SETIYONINGSIH,
VII Bidan Terampil
A.Md.Keb
15 RAHEL DWI NOVIANI, A.Md.Keb VII Bidan Terampil
16 NOVIA AYU KARTIKA, A.Md.Keb - Bidan BLUD
17 OKKY RINDA L.P, A.Md.Keb - Bidan BLUD

3. Dokter Gigi Ke perawat Gigi

NO NAMA PANGKAT JABATAN

1 Dokter Gigi Ahli
drg BAGUS KURNIAWAN III b / Penata Muda TK I
Pertama
2 Perawat Gigi
CUCU APRIYATI, AMKG III b / Penata Muda TK I Pelaksana
Lanjutan

4. Farmasi Ke Tenaga Medis

NO NAMA PANGKAT JABATAN

1 MELLDA KUSUMA CANDRA DEWI, III b / Penata Muda Apoteker Ahli
S.Farm. Apt TK I Pertama
2 Asisten Apoteker
SUBITO, A.Md.Farm III c / Penata
Penyelia

5. Petugas gizi

NO NAMA PANGKAT JABATAN

1 Nutrisionis
EMA SASMITO HAYATI,A.Md.Gz III b / Penata Muda Tk I Pelaksana
Lanjutan
 6. Kesmas

NO NAMA PANGKAT JABATAN

1 Penyuluh
Kesehatan
III b / Penata Muda TK
TINTISNOWATI GURITNO W,A.Md.Kl Masyarakat
I
Pelaksana
Lanjutan

7. Fisioterapi

NO NAMA PANGKAT JABATAN

1 GALIH MALIK MAULANA, AMF II c / Pengatur Fisioterapi Terampil

8. Laboratorium

NO NAMA PANGKAT JABATAN

1 Pranata Laboratorium
ANITA PERMATASARI, AMd. AK II c / Pengatur
Kesehatan Terampil

9. Rekam Medis

NO NAMA PANGKAT JABATAN

1 FRANDHICA SEPTYAN NINGRUM, Perekam Medis
II c / Pengatur
A.Md. Kes Terampil
2 WAHYU BAGUS PRATAMA BLUD PEREKAM MEDIS
HAL - HAL YANG DIDELEGASIKAN BERUPA:

a. Pendelegasian wewenang dari dokter kepada perawat dan bidan:

1. Anamnesa
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
3. Pemeriksaan fisik
4. Injeksi Intra Vena
5. Injeksi Intra Muskuler
6. Injeksi subcutan
7. Injeksi intrakutan
8. Tindakan medis sederhana
9. Melakukan anastesi dan sedasi dibawah instruksi dokter yang
bertanggung jawab
10. Pemberian terapi sederhana tingkat puskesmas sesuai dengan
formularium yang ada di UPT puskesmas Krebet
11. Penulisan resep sederhana yang hanya berlaku di lingkungan UPT
Puskesmas Krebet yang bersifat sementara di Induk Puskesmas Krebet
dan bersifat permanen di Pustu, Polindes dan Ponkesdes

b. Pendelegasian wewenang dari Dokter Gigi kepada Perawat Gigi :

1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Ekstra Oral
3. Pemeriksaan Intra Oral
4. Infiltrasi Anastesi
5. Pencabutan
6. Penumpatan
7. Pembersihan Karang Gigi
c. Pendelegasian wewenang dari Analis Kesehatan kepada bidan dan
Perawat :
1. Melakukan reidentifikasi pasien
2. Melengkapi lembar persetujuan tindakan medis
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana menggunakan
reagen ( stik ) terbatas hanya pada pemeriksaan gula darah, asam
urat dan kolesterol
4. Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium pada buku register
laboratorium dan form hasil pemeriksaan laboratorium
5. Menyerahkan form hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien
setelah mendapatkan validasi dari penanggung jawab laboratorium (
dokter )
d. Pendelegasian wewenang dari Apoteker kepada tenaga teknis
kefarmasian, perawat dan bidan yang bersifat sementara di induk
Puskesmas Krebet dan permanen di Pustu/ Polindes / Ponkesdes
yang berupa:
1. Menerima resep dari pasien
2. Melakukan reidentifikasi pasien
3. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
4. Membuat obat puyer, melarutkan sirup kering
5. Mengambil obat psikotropika dan narkotik dilemari
6. Mencatat dibuku apotek apabila mengambil obat di gudang obat
7. Mengecek kembali obat sebelum diserahkan ke pasien
8. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan
pakai dan cara penyimpanan obat
9. Mengisi lembar PIO ( Pemberian Informasi Obat )
10. Mengisi buku evaluasi obat 4 indikator

KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET,

dr. ERLINA SRI ORBANINGWATI

NIP. 19680120 200212 2 003