PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASIRIAN

Jalan Raya Pasirian Nomor 225A Telp (0334) 576 1044
Kecamatan Pasirian
L U M A J A N G - 67372

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASIRIAN KABUPATEN LUMAJANG
NOMOR : 440 / 781 /427.78/ 2017

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER

KEPADA TENAGA KEFARMASIAN DAN TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. Bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis Apoteker perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan;
b. Bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. Bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b, maka ditetapkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Pasirian tentang Pendelegasian Wewenang Apoteker
Kepada Tenaga Kefarmasian dan Tenaga Paramedis.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Perawat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Bidan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/
MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktek dan Izin Kerja Petugas
Farmasi;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PASIRIAN TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER
KEPADA TENAGA KEFARMASIAN DAN TENAGA PARAMEDIS
KESATU : Apoteker mendelegasikan wewenang kepada tenaga Kefarmasian dan
tenaga Paramedis apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : LU M AJ AN G
Pada Tanggal : 03 Januari 2017

DIREKTUR
RSUD PASIRIAN

dr. WAWAN ARWIJANTO

Pembina (IV/a)
NIP. 19700930 200212 1 006
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Direktur RSUD
Pasirian
Kabupaten Lumajang
Nomor : 440/ 780 /427.78/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

1. PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER KEPADA TENAGA KEFARMASIAN

N NAMA APOTEKER STATUS JABATAN
O PEGAWAI
1. NURIATUL MAULIDIYAH, S.Farm, PNS KEPALA INSTALASI
Apt FARMASI
2. KURNIAWAN ADI PUTRO PTT APOTEKER
PURWONEGORO, S.Farm. Apt
3. DIAH LUTFI INDAWATI, S.Farm. PTT APOTEKER
Apt
4. ZAHRA IMAMAH, S.Farm, Apt PTT APOTEKER

MEMBERIKAN KEWENANGAN KEPADA TENAGA KEFARMASIAN DI BAWAH INI :

INSTALASI FARMASI
N NAMA STATUS JABATAN
O PEGAWAI
1. LOVIE DIAN FERONIKA, PTT ASISTEN APOTEKER
A.Md.Farm
2. FRENGKY RISKIANTO FASA, PTT ASISTEN APOTEKER
A.Md.Farm
3. NOVI NUR FATIMAH, A.Md.Farm PTT ASISTEN APOTEKER
4. ILMA ANGGUN LUTFIKA, PTT ASISTEN APOTEKER
A.Md.Farm
5. ERIKA FAUZIAH PRABAWATI, PTT ASISTEN APOTEKER
A.Md.Farm
6. SITI RIA KHOIRIYAH, A.Md.Farm PTT ASISTEN APOTEKER
7. TRI WAHYUNINGSIH, A.Md.Farm PTT ASISTEN APOTEKER

INSTALASI RAWAT INAP (KELAS I DAN II)

N NAMA STATUS JABATAN
O PEGAWAI
1. VIVIN YULIANTO, S.Kep.Ns PNS KEPALA RUANG
2. FENTY DWI WULAN YUNI, PTT PERAWAT PELAKSANA
S.Kep.NS
3. MARETINA ERINASARI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
4. RINAWATI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
5. RUDIONO, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
6. DIAN SAFITRI NINGRUM, PTT PERAWAT PELAKSANA
Amd.Kep
7. MARPUATUN HASANAH, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
8. NINING SUSILOWATI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
9. HEVI NUR AMANAH, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
10 JIMMY RAHMAT DARAJAT, PTT PERAWAT PELAKSANA
. Amd.Kep
11 TITI LESTARI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
12 IDA MAGHFIROH, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
 .
13 RIAN LUCKY MIFTACHUL CHAIRIL, PTT PERAWAT PELAKSANA
. Amd.Kep

INSTALASI RAWAT INAP (KELAS III)

N NAMA STATUS JABATAN
O PEGAWAI
1. YUYUN MEI LIAWATI, S.Kep.,Ns PNS KEPALA RUANG
2. DEVI OKTAVIANI, S.Kep.,Ns PTT PERAWAT PELAKSANA
3. SRI WAHYUNI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
4. SHARIFAH AINI TIKA RACHMAD, PTT PERAWAT PELAKSANA
Amd.Kep
5. RYAN GISTHI FAHAYAN, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
6. RIZQI VANDI ZUHRO KHUSNAINI, PTT PERAWAT PELAKSANA
Amd.Kep
7. SITI RESDWIYANTININGRUM, PTT PERAWAT PELAKSANA
Amd.Kep
8. ERWIN HAYATI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
9. IZZATUN NISAK, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
10 GRETTA VALENTINA, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
11 ZUMROTUL LINGGANG PTT PERAWAT PELAKSANA
. PAMULARSIH, Amd.Kep
12 DENIK KLISMIWATI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
13 SITI AISAROH, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
14 EVI ULFIYAH, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
15 MOHAMAD YUDI RAHMAN, PTT PERAWAT PELAKSANA
. S.Kep.Ns

INSTALASI RAWAT INAP (KELAS VIP)

N NAMA STATUS JABATAN
O PEGAWAI
1. TITIK INDARWATI, Amd.Kep PNS KEPALA RUANG
2. YOSTRI ANGGRIAWAN, S.Kep.Ns PTT PERAWAT PELAKSANA
3. EKA RIFKI KUSUMA WARDANA, PTT PERAWAT PELAKSANA
Amd.Kep
4. AYU NURMAIDAH, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
5. AHSANUR RIZAL, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
6. ITA FEBRINA KURNIANINGRUM, PTT PERAWAT PELAKSANA
Amd.Kep
7. ISWATUN HASANAH, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
8. ABIM GALUH SEPTIAN, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
9. SYERLINA DWI RAHAYU PTT PERAWAT PELAKSANA
ANTAYONI, Amd.Kep
10 LUKMAN FERIYANTO, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
11 FAIZ ZATUR ROZAQIA, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
12 ZEFY ARI ANSARULLAH HAMID, PTT PERAWAT PELAKSANA
. Amd.Kep
 INSTALASI HIGH CARE UNIT (HCU)
N NAMA STATUS JABATAN
O PEGAWAI
1. HENDRIA IKA RATNASARI, Amd. PNS KEPALA RUANG
Kep
2. ROISIL CORRY., Amd. Kep PNS PERAWAT PELAKSANA
3. PURNA IRAWAN., Amd. Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
4. AGUNG SETYAWAN., Amd. Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
5. DEDY FIRMANSYAH., S.Kep, Ners PTT PERAWAT PELAKSANA
6. DEWI SARI INDAH BASUKI., Amd. PTT PERAWAT PELAKSANA
Kep
7. FIBRIANTI FORIENTA., Amd. Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
8. RATIH FAJARWATI UTAMI., Amd. PTT PERAWAT PELAKSANA
Kep

INSTALASI VK/ KAMAR BERSALIN, NIFAS, PERINATOLOGI

N NAMA STATUS JABATAN
O PEGAWAI
1. ELYA HASTUTI, Amd.Keb PNS BIDAN
2. SITI ZULAIKHAH, Amd.Keb PNS BIDAN
3. SRI WALUYANIK, S.ST PNS BIDAN
4. AMALINA TRI HANDAYANI, PNS BIDAN
A.md.Keb
5. ANIK NURHAYATI, S.ST PNS BIDAN
6. ANIS SUSILANINGTYAS, S.ST PNS BIDAN
7. ANIES UMY SALAMAH, Amd.Keb PTT BIDAN
8. DESINTA PITALOKA INTAN, PTT BIDAN
Amd.Keb
9. DIAJENG DHYAS SUKSETYA, PTT BIDAN
Amd.Keb
10 FARIES KHOIRUMIZZAHRO, PTT BIDAN
. Amd.Keb
11 FITRI YULIAWATI, Amd.Keb PTT BIDAN
.
12 IDA YULIANI, Amd.Keb PTT BIDAN
.
13 LAILATUL DEWI YUS, Amd.Keb PTT BIDAN
.
14 LETISIANA MARIA ULFA, Amd.Keb PTT BIDAN
.
15 LILIS SETYANINGSIH, Amd.Keb PTT BIDAN
.
16 LUCIA DYAH PALUPI, Amd.Keb PTT BIDAN
.
17 NIAMUL FITRIYAH, Amd.Keb PTT BIDAN
.
18 PUSVITA ANGGRAENI, Amd.Keb PTT BIDAN
.
19 RETNO AGUSTINA, Amd.Keb PTT BIDAN
.
20 RIMA TRISULAWATI, Amd.Keb PTT BIDAN
.
21 RIZKA DEVI SAVITRI, Amd.Keb PTT BIDAN
.
22 SITI ROHMA, Amd.Keb PTT BIDAN
.
23 SURYA DEWI KUSUMA, Amd.Keb PTT BIDAN
.
24 DEVI AMALIA NURSANTI, PTT BIDAN
. Amd.Keb
25 AFNI DEWI MASRUROH, Amd.Keb PTT BIDAN
.

INSTALASI KAMAR OPERASI

N NAMA STATUS JABATAN
O PEGAWAI
1. SOFYAN HADI DIRGANTARA, PNS KARU INS KAMAR
Amd.Kep OPERASI
2. HERI JUNAEDI, Amd. Kep PTT PERAWAT INSTRUMEN
3. ANTON JUNAEDI, Amd. Kep PTT PERAWAT INSTRUMEN
4. Ns. AGUNG MAULANA, S. Kep PTT PERAWAT INSTRUMEN
5. DENY NURRAHMAN PRIBADI, PTT PERAWAT INSTRUMEN
Amd. Kep
6. DIMAS GALUH FIRMANSYAH, PTT PERAWAT INSTRUMEN
Amd. Kep
7. SYAIFUL ANAM, Amd. Kep PTT PERAWAT SIRKULER
8. NUR HEMIATI, Amd. Kep PTT PERAWAT SIRKULER
9. DENI KURNIAWAN, Amd. Kep PTT PERAWAT SIRKULER
10 GHEA NOVITA HADI, Amd. Kep PTT PERAWAT SIRKULER
.

INSTALASI RAWAT JALAN (POLIKLINIK)

N NAMA STATUS JABATAN
O PEGAWAI
1. YODHI IRVAN EFENDI, Amd.Kep PNS PERAWAT POLI DALAM
2. SUMARNO, Amd.Kep PNS PERAWAT POLI BEDAH
3. ANIK NURHAYATI, S.ST PNS BIDAN POLI
KANDUNGAN
4. AGUS DWI WIDODO, Amd.Kep PTT PERAWAT POLI BEDAH
5. LINA PUTRI FARISSA, Amd PTT TEKNIKER GIGI
6. MENTARI KIKI CAMARENA, PTT PERAWAT POLI UMUM
Amd.Kep
7. LILIS SETYANINGSIH, Amd.Keb PTT BIDAN POLI
KANDUNGAN
8. ZIA ADIN HIKMAWATI, Amd.Kep PTT PERAWAT POLI KULIT
DAN KELAMIN

INSTALASI GAWAT DARURAT

N NAMA STATUS JABATAN
O PEGAWAI
1. ALEX SOLICHIN, Amd. Kep PNS KARU INS GAWAT
DARURAT
2. AGUNG JANUARI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
3. ANGGA BUHI PERMANA, PTT PERAWAT PELAKSANA
Amd.Kep
4. ATIKAZAHRO MILATUL AZIZAH, PTT PERAWAT PELAKSANA
Amd.Kep
5. DONI IBNU HAJAR MALIK, PTT PERAWAT PELAKSANA
S.Kep.Ns
6. DWI YULISTYA KANDARI, PTT PERAWAT PELAKSANA
 Amd.Kep
7. FENI NURHANDAYANI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
8. GEDI YUNTO PRAHASTA, PTT PERAWAT PELAKSANA
Amd.Kep
9. HUZAINI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
10 NUR LAILATUL AFRIDA, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
11 NUR WULANSARI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
12 ACHMAD JAMALI, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
13 ULFATUL HAZANAH, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.
14 YULIDA EKA NURLAILIA, Amd.Kep PTT PERAWAT PELAKSANA
.

Lampiran 2 : Surat Keputusan Direktur RSUD

Pasirian
Kabupaten Lumajang
Nomor : 440/ 780 /427.78/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan Apoteker kepada Tenaga Kefarmasian meliputi :
1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan kegunaan obat dan aturan pakai

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan Apoteker kepada Tenaga Paramedis meliputi :
1. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan kegunaan obat dan aturan pakai