PANDUAN

PENCEGAHAN PASIEN
RISIKO JATUH

RSIA BUNDA SEJATI

TANGERANG
Jl. Prabu Siliwangi No. 11
Jatiuwung,Tangerang Banten

2022
 RUMAH SAKIT BUNDA
SEJATI
(AN-NISA GROUP)
Jl. Prabu Siliwangi No.11, Kel. Keroncong, Kec. Jatiuwung, Telp. (021) 5900136 – 59315850
Kota Tangerang, Banten, 15134

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA SEJATI

NOMOR : 005/PER/DIR/V/2022

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH
DIREKTUR RS BUNDA SEJATI

Menimbang : Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit

maka diperlukan Pemberlakuan Panduan Pencegahan Pasien
Resiko Jatuh yang selalu dijadikan panduan dalam meningkatkan
mutu pelayanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
251/Menkes/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 Tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit.
6. Keputusan Direktur Utama PT. BUNDA SEJATI Tangerang
Nomor 03/SK-DIR-RSIABS/VI/2018 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Bunda Sejati Tangerang.
 RUMAH SAKIT BUNDA
SEJATI
(AN-NISA GROUP)
Jl. Prabu Siliwangi No.11, Kel. Keroncong, Kec. Jatiuwung, Telp. (021) 5900136 – 59315850
Kota Tangerang, Banten, 15134

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Panduan Pasien Risiko Jatuh sebagaimana terlampir
dalam surat Peraturan Direktur ini. Adapun kebijakan tersebut
terlampir dalam surat peraturan ini, dan menjadi satu kesatuan tak
terpisahkan.
Kedua : Dengan dikeluarkannya peraturan direktur ini, maka apabila terdapat
peraturan yang bertentangan dengan peraturan direktur ini maka
peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.

Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan /atau kekeliruan

dalam peraturan direktur ini maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Tangerang
Pada tanggal :03 Mei 2022
DIREKTUR RS BUNDA SEJATI

dr. Febriyanti Eka Lukmana.MM

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat ALLAH SWT yang telahmemberikan bimbingan dan
petunjuk kepada kita sehingga kita berhasil menyusun buku panduan Pencegahan Pasien
Jatuh.

Rumah Sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang saat ini makin berkembang
seiring demgan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di lain pihak rumah sakit
dihadapi tantangan yang makin besar. Rumah sakit dituntut agar dapat memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu khususnya bagi jaminan keselamatan pasien ( patient
safety).

Untuk hal tersebut rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang ada di
Indonesia perlu ditingkatkan pelayanan khususnya dalam pencegahan dan pengendalian
Infeksi.

Buku Panduan Pencegahan Pasien Resiko Jtauh ini sangat penting bagi petugas yag
bekerja di Rumah Sakit dan Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dalam Pencegahan dan
Pengendalian Pasien Resiko Jtauh, bukan saja untuk para petugas tetapi juga pasien,
pengunjung dan lingkungan Rumah Sakit.

Kami menyadari bahwa buku ini masih belum sempurna.Untuk itu kami harapkan
masukan bagi penyempurnaan buku ini dikemudian hari.

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................i

DAFTAR ISI..................................................................................................................ii

BAB I : DEFINISI

A. Pengertian ......................................................................................................... 1
B. Tujuan ................................................................................................................2

BAB II : RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup......................................................................................................3
B. Faktor resiko........................................................................................................3

BAB III : TATALAKSANA

A. Assasment awal resiko pasien jatuh ...................................................................5

B. Cara melakukan skoring skala jatuh....................................................................5
C. Pencegahan dan manajemen pasien jatuh..........................................................8
D. Proses serah terima pasien dengan risiko jatuh di igd ke ruang inap..................9
E. Penilaian ulang pasien risisko tinggi di ruang rawat ..........................................9
F. Monitoring risiko jatuh di ruang inap....................................................................9
G. Tindakan pencegahan umum............................................................................10
H. Kategori risiko jatuh ..........................................................................................10
I. Kasus pasien jatuh............................................................................................11
J. Pelaksanaan pencegahan pasien jatuh Pada Anak .........................................11
K. Pelaksanaan pencegahan pasien jatuh Pada Dewasa.....................................12

BAB IV : PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Tujuan ............................................................................................................. 13
B. Atur pelaporan pasien jatuh............................................................................. 13
.
BAB V DOKUMENTASI

i
 BAB I

DEFINISI

A. Definisi
Program keselamatan pasien rumah sakit atau lebih dikenal dengan istilah patien
safety adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien menjadi lebih
aman. Komponen – komponen yang termasuk didalamnya adalah pengkajian risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau
tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh
ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Pencegahan dan Penanganan kejadian jatuh pada pasien Keselamatan pasien
merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka menurunkan risiko cedera
akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang
terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi
yang sesuai prosedur.
Kejadian jatuh tak disengaja kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja
(misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak
dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam
risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan
yang aman.
Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab
fisik tidak dapat diidentifikasi.
Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan) kejadian jatuh yang terjadi pada
pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)

B. Tujuan

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

2
 Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
”Assesment Risiko Jatuh” (Skala Morse untuk pasien dewasa, Humpty Dumpty
untuk pasien anak dan Pengkajian Up and Go untuk pasien rawat jalan).
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien yang memiliki risiko jatuh yang
dilakukan pada saat transfer antar ruangan, hari ke 3 perawatan dan atau bila ada
perubahan pada kondisi pasien.
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang jatuh
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan jatuh secara komprehensif

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP
Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien
rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
diberikan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa
meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol,
penelitian terhadap gaya/cara jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan
yang digunakan oleh pasien.
Program pencegahan dan penanganan kejadian jatuh pada pasien meliputi:
1. Asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah - langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
3. Monitoring hasil dari langkah-langkah yang telah dilakukan, baik tentang
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak sengaja.

B. FAKTOR RISIKO

Faktor pasien jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis.

a. Intrinsik yang dapat di antisipasi, diantaranya:
 Gangguan muskoloskeletal/ gangguan keseimbangan/ mobilitas misalnya
menyebabkan gangguan gaya berjalan, kelemahan ektermitas bawah,
kekuatan sendi, osteoporosis
 Riwayat jatuh sebelumnya
 Inkontinensia urine
 Gangguan kognitif (psikologis)
 Status kesehatan yang buruk
 Usia ≥ 65 tahun

b. Intrinsik yang tidak dapat diatasi, diantaranya:

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

4
  Kejang
 Pingsan
 Aritmia jantung
 Serangan jantung
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
a. Ekstrinsik yang dapat diatasi
 Lingkungan yang tidak mendukung meliputi cahaya ruangan yang
kurang terang atau silau, lantai yang basah atau licin, tempat
berpegangan yang tidak kuat, kabel longgar
 Kursi atau tempat tidur yang beroda
 Dudukan toliet rendah
 Peralatan yang rusak/ tidak aman
 Tempat tidur yang terlalu tinggi
 Alas kaki yang tidak pas
 Rawat inap yang berkepanjangan
b. Ekstrinsik yang tidak dapat diantisipasi, diantaranya : reaksi pasien terhadap
obat obatan, seperti pasien yang mengkonsumsi obat-obatan antihipertensi,
diuretik, antidepresan, hipnotik,analgetik dan psikotropik memili faktor risiko
seseorang untuk jatuh.

BAB III

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

5
 TATALAKSANA

A. Assessmen Awal Risiko Pasien Jatuh

1. Assessmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Pengkajian risiko pasien jatuh
sejak pasien masuk RS dan mencatat hasil ke dalam formulir pengkajian
risiko jatuh pasien rawat inap.
b. Assessmen awal pasien risiko jatuh dengan menggunakan skala Morse untuk
pasien dewasa, Humpty Dumpty untuk pasien anak dan asesmen pasien
jatuh Up and Go untuk pasien rawat jalan.risiko jatuh
c. Setiap pasienanak yang berusia <12 tahun, dianggap risiko tinggi jatuh dan
dilakukan langkah-langkah pencegahan risiko jatuh.
d. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat
dalam Catatan Keperawatan dalam waktu 2 jam setelah skrining.
2. Assessmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan assessmen ulang risiko jatuh setiap 3 (tiga)
hari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap (skala
Morse untuk pasien dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak) dan
Rencana Keperawatan akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil
assessmen.

B. Cara melakukan skoring skala jatuh

1. Assesment pengkajian Humpty Dumpty
a. Umur :

 Umur anak kurang dari 3 tahun beri skor 4

 Umur anak 3 – 7 tahun beri skor 3
 Umur anak 8 – 13 tahun beri skor 2
 Umur anak >13 tahun beri skor 1
b. Jenis Kelamin :
 Skor 2 untuk anak laki-laki
 Skor 1 untuk anak perempuan
c. Diagnosa :

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

6
  Skor 4 jika ada diagnosa medis kelainan Neurologi
 Skor 3 jika ada diagnosa medis perubahan dalam Oksigenasi
/masalah Saluran Napas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit kepala,
dll
 Skor 2 jika ada diagnosa medis Kelainan Psikis/Perilaku
 Skor 1 jika diagnosa medis selain diagnosa diatas.
d. Faktor Lingkungan :
 Skor 4 jika pasien ada riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/balita
 Skor 3 jika pasien menggunakan alat bantu atau bayi dalam ayunan
 Skor 2 jika pasien berada ditempat tidur standar
 Skor 1 jika pasien di luar ruang rawat
e. Respon terhadap Operasi/Obat Penenang/efek anestesi :
 obat penenang/efek anestesi dalam 24 jam terakhir
 Skor 2 jika pasien setelah operasi/mendapat obat penenang/efek anestesi
dalam 48 jam terakhir
 Skor 1 jika pasien setelah operasi/mendapat obat penenang/ efek anestesi
dalam waktu > 48 jam.
f. Penggunaan Obat :
 Skor 3 jika pasien menggunakan obat sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, Laksans/Diuretika, narkotik dan pengobatan diatas
 Skor 2 jika pasien menggunakan salah satu dari pengobatan di atas
 Skor 1 jika pasien menggunakan pengobatan lain.

2. Assesment pengkajian Morse

a. Riwayat jatuh:
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada
riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang
dirawat.
 Skor 0 bila tidak pernah jatuh

b. Diagnosis sekunder:
 Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

7
  Skor 0 jika tidak
c. Bantuan berjalan:
 Skor 30 jika pasien berpegangan pada furnitur untuk topangan
 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker,
 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/dibantu, menggunakan kursi
roda, atau bed rest dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.
d. Terpasang infus:
 Skor 25 jika pasien diinfus
 Skor 0 jika pasien tidak diinfus
e. Gaya berjalan / berpindah:
 Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit
dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala
tertunduk, melihat kebawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau
menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan
tanpa bantuan.
 Skor 15 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat
kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-
pendek dan mungkin diseret.
 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak,
lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu,
pasien bed rest/imobilisasi.
f. Status mental
 Skor 15 jika pasien sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Tanyakan
pada pasien, “ Apakah Bapak/Ibu dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau
perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan
kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal

3. Assesment Risiko Jatuh Rawat Jalan Up and Go

a. Pengkajian
 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

8
  Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk
b. Hasil
 Tidak berisiko : tidak ada temuan a&b
 Risiko rendah : titemukan salah satu a/b
 Risiko tinggi : ditemukan a&b
c. Tindakan
 Tidak berisiko : tidak ada tindakan
 Risiko rendah : edukasi
 Risiko tinggi : pasang stiker kuning

C. Pencegahan dan Manajemen Pasien Jatuh

1. Pemasangan stiker pasien risiko jatuh pada gelang identitas pasien yang tergolong
risiko tinggi.
a. Sebelum memakaikan stiker resiko jatuh ke pasien, petugas memperkenalkan
fungsi dari stiker tersebut dan alasan mengapa stiker resiko jatuh ini harus
dipakai.
b. Semua pasien yang berisiko tinggi menurut penilaian awal risiko jatuh akan
memakai stiker risiko jatuh pada gelang identitas pasien.
c. Stiker risiko jatuh berwarna kuning, dipasang pada gelang identitas pasien yang
berwarna biru atau pink. Pemasangan stiker risiko ini tidak boleh menutupi
identitas pasien.
d. Pada pasien Rawat Jalan yang beriko jatuh diberikan stiker resiko jatuh di lengan
Kanan Pasien.
2. Stiker Resiko Jatuh
a. Stiker resiko jatuh Rawat Inap FALL RISK

b. Stiker resiko jatuh Rawat jalan

RESIKO JATUH

c. Stiker resiko jatuh di pintu kamar pasien

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

9
 D. Proses serah terima pasien dengan risiko jatuh dari IGD keruangan rawat inap
a. Proses serah terima dilakukan di ruangan rawat inap.
b. Perawat ruangan memperkenalkan diri kepada pasien, kemudianakan mengecek
kembali penilaian awal dan skoring pasien risiko tinggi.
c. Perawat ruangan akan mengecek kembali stiker risiko pasien yang dipakai dan
akan mengkonfirmasi ulang tentang kegunaan gelang tersebut kepada pasien.

E. Penilaian ulang pasien risiko tinggi di ruang rawat

a. Perawat/ Bidan Ruang Rawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh
kepada pasien dengan melakukan pencatatan pada lembar pengkajian.
b. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat/Bidan yang bertugas
setiap shif.
c. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat
pada catatan kardek/grafik.
d. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor 7-8
pada pasien Anak, 0-24 pada pasien Dewasa dalam 2 kali pemeriksaan berturut-
turut.
e. Melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.

F. Monitoring Resiko Jatuh di Ruang Rawat Ianap

a. Pasien resiko jatuh akan dilakukan monitoring oleh petugas (perawat/bidan)
yang bertugas setiap shif.
b. Formulir pelaksanaan monitoring/pencegahan diisi sesuai dengan kondisi
pasien.
c. Petugas yang melakukan monitoring harus melibatkan pasien, keluarga dan
Profesional Pembari Asuhan.

G. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):

a. Jelaskan ke pasien dan keluarga tentang risiko jatuh
b. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien dan keluarga
- Penggunan bel dan terjangkau pasien
- Fasilitas ruangan
- Cara mencari bantuan perawat/bidan bila memerlukan

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

10
 c. Jika memungkinkan posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci,
kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
d. Pastikan pasien sudah memakai stiker kuning untuk risiko jatuh
e. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, bel panggilan,
air minum, kacamata)
f. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
g. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
h. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
i. Pantau efek obat-obatan dan jelaskan ke pasien/keluarga untuk obat-obatan
yang ada efek mengantuk
j. Letakkan urinal dalam jangkauan dan panggil perawat untuk bantu pasien ke
kamar mandi
k. Pastikan pasien aman saat duduk di tempat tidur atau toilet
l. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
m. Kunjungi pasien setiap 2 jam

H. Kategori risiko jatuh : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut
a. Beri tanda Risiko Jatuh di pintu kamar pasien
b. Beri penanda berupa stiker berwarna kuning yang dipakaikan di gelang identitas
pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat
pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Pastikan posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan tempat tidur
terpasang baik
 Lokasi kamar tidur berdekatan dengan nurse station (bila
memungkinkan)

I. Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera

Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera dilakukan:

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

11
 1. Perawat segera memeriksa pasien
2. Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk menentukan evaluasi lebih lanjut
3. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
4. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station) bila
memungkinkan
5. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
6. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas
dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang
7. Dengan persetujuan dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami
kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan
8. Perawat yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan
mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke Kepala Ruangan ruangan.
9. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien
dan keluarga
10. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “Pengkajian risiko jatuh pasien
rawat inap”, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang
sesuai.

J. Pelaksanaan Pencegahan Pasien Jatuh Anak:

Risiko Rendah (Skor 7-11):
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang risiko jatuh dan lakukan orientasi
kamar inap
2. Pastikan bel mudah terjangkau
3. Roda tempat tidur pada posisi terkunci
4. Pantau efek obat-obatan (sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik)
5. Kedua sisi pagar pengaman tempat tidur dinaikan
6. Lakukan assesmen ulang setiap ada perubahan kondisi pasien dan sebelum pasien
di transfer

Risiko Tinggi (Skor ≥ 12) :

1. Lakukan SEMUA pedoman penceghan untuk risiko rendah
2. Pasangkan tanda risiko jatuh pada gelang identitas pasien.
3. Pasang stiker risiko jatuh pada pintu kamar pasien
4. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5. Kunjungi dan monitor pasien / 2 jam

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

12
 6. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika
memungkinkan)

K. Pelaksanaan Pencegahan Pasien Jatuh Dewasa

Standar Risiko Rendah (0-24)
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang risiko jatuh dan lakukan orientasi
kamar inap
2. Pastikan bel mudah dijangkau
3. Roda tempat tidur pada posisi terkunci
4. Posisi tempat tidur pada posisi terendah (jika memnungkinkan)
5. Kedua sisi pagar pengaman tempat tidur dinaikan
6. Lakukan assesmen ulang setiap ada perubahan kondisi pasien dan sebelum di
transfer
Risiko Sedang (25-44)
1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan risiko rendah
2. Benda-benda pribadi dan alat bantu berada dalam jangkauan (telepon genggam,
kaca mata, air minum, tongkat, alat penopang)
3. pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien )
4. pantau efek obat-obatan (sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik,narkotik)
5. bantu pasien ke kamar mandi jika diperlukan
Risiko Tinggi 45
1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan risiko rendah dan sedang
2. Pasangkan stiker risiko jatuh pada gelang identitas pasien
3. Pasangkan stiker risiko jatuh pada pintu kamar pasien
4. Kunjungi dan monitor pasien pada setiap 2 jam
5. Tempatkan pasien dikamar yang dekat dengan Nurse Station (Jika memungkinkan)

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

13
 BAB IV

PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Tujuan

1. Menurunnya angka kejadian pasien jatuh di RSIA Bunda Sejati

2. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan pasien jatuh.
3. Diketahui penyebab pasien jatuh sampai akar masalahnya.
4. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian pasien jatuh yang sama dikemudian hari.

B. Alur pelaporan pasien jatuh

1. Apabila terjadi suatu insiden pasien jatuh di RSIA Bunda Sejati, wajib segera ditindak
lanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjut, segera dibuat laporan insiden pasien jatuh dengan mengisi
Formulir laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada penanggung jawab shift.
3. Setelah selesai mengisi laporan segera serahkan kepada penanggung jawab shift
yang dinas pada saat itu, penanggung jawab shift akan melaporkan pada Kepala
Ruangan / PJ Unit .
4. Kepala Ruangan / Champion akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berkut :
o Grade biru : investigasi sederhana oleh Kepala Ruangan, Champion dan
penanggung jawab shift, waktu maksimal 1 minggu.
o Grade hijau : investigasi sederhana oleh kepala ruangan dan PJ Unit , waktu
maksimal 2 minggu.
o Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisa akar masalah/ RCA oleh tim
KPRS waktu maksimal 45 hari
o Grade merah : investigasi komprehensif / Analisa akar masalah/ RCA oleh tim
KPRS waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke tim KPRS.
7. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
regarding.

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

14
 8. Untuk Grade kuning/ merah tim KPRS akan melakukan analisa akar masalah/ RCA.
9. Setelah melakukan RCA, tim KPRS akan membuat lapopran dan rekomendasi untuk
perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/ safety allert untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10. hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Manager Pelayanan.
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
terkait.
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS.

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

15
 BAB V
DOKUMENTASI
A. Assesment Humpty Dumpty

Sko
Parameter Kriteria Skor Pasien
r
Kurang dari 3 Tahun 4
3 - 7 Tahun 3
Umur
7 - 13 Tahun 2

>13 Tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1

Kelainan Neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran Napas, 3

Diagnosa Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis/Perilaku 2

Diagnosis Lain 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/balita 4
Pasien menggunakan alat bantu atau bayi dalam ayunan 3
Faktor
Lingkungan Pasien berada di tempat tidur standar 2

Di luar ruang rawat 1

Respon Dalam 24 jam 3

Terhadap Dalam 48 jam 2
Operasi/
>48 jam 1
Obat
Penenang/
efek anestesi
Bermacam-macam obat yang digunakan obat sedatif 3
(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan

Penggunaan paralisis), hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,

Obat Laksans/Diuretika, Narkotik.

Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain 1
TOTAL
Skor 7-11: Risiko Rendah untuk jatuh

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

16
 Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk jatuh.
b. Skala Morse untuk pasien dewasa
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien

Tidak 0
Riwayat jatuh
Ya 25

Diagnosis sekunder (≥ 2 Tidak 0

diagnosis medis) Ya 25

Tidak ada/ kursi roda/ bed rest 0

Alat bantu Tongkat/alat penopang/ walker 15

Berpegangan pada perabot 30

Tidak 0
Terpasang infus
Ya 25

Normal / bed rest/ imobilisasi 0

Gaya berjalan Lemah 15

Terganggu 30

Sadar akan kemampuan diri

0
sendiri
Status mental
Sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki

Total

Kategori:
1. Risiko tinggi = ≥ 45
2. Risiko sedang = 25 – 44
3. Risiko rendah = 0 – 24
c. ASSESMEN RISIKO PASIEN JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

17
1. Pengkajian

No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak

A Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (Kruk, Tripot, kursi roda,

dibantu orang lain)

B Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi atau

meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk.

2. Hasil

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan

1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b

2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b

3 Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

3. Tindakan

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama

Petugas

1 Tidak Tidak ada tindakan

Beresiko

2 Resiko Edukasi
Rendah

3 Resiko Pasang Stiker Kuning pada dada

Tinggi kanan pasien

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

18
 Edukasi

Dokumentasi :

PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

19
PANDUAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

20