STANDAR KRITERIA

2.1.1

2.1.2

2.1.3

2.3 2.3.1

2.5.1
2.5.3

2.6.1

2.6.2

2.6.3

2.6.4
2.6.5

2.7.1

2.8.1

2.8.3

2.8.4
4.1 4.1.1
4.2.1
4.3.1
4.4.1
4.5.1
SK SOP KAK RPK

SOP identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
SK tentang identifikasi kelompok
kebutuhan dan harapan masyarakat,
masyarakat, kelompok keluarga dan
masyarakat, keluarga individu yang
dan individu yang merupakan
merupakan sasaran sasaran pelayanan
pelayanan UKM UKM
SK Indikator Kinerja
pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari
SK Indikator Kinerja
Puskesmas (lihat
kriteria 1.6.1)

KAK
SOP tentang Kegiatan
fasilitasi Fasilitasi
SK Kepala Puskesmas pemberdayaan Pemberda
tentang fasilitasi masyarakat dalam yaan
pemberdayaan kegiatan Masyarak
masyarakat Puskesmas. at

KAK
sesuai
dengan RPK
kegiatan pelayanan
di dalam UKM yang
RPK terintegrasi
pelayanan dalam RPK
UKM Puskesmas.
RPKB
masing -
masing
pelayanan
UKM
SK Media komunikasi
dan koordinasi di SOP Komunikasi
Puskesmas (lihat bab I) dan koordinasi
SK tim pembina
keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK
yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas
 Sasaran
Germas
yang dapat
diuraikan
KAK dalam
kegiatan dokumen
Germas. RUK/RPK

SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan . KAK
target Kinerja pelayanan
Pelayanan UKM UKM
Promosi Kesehatan SOP sesuai esensial RPK
sebagai bagian dari dengan pelayanan promosi tahunan dan
indikator kinerja UKM kesehatan kesehatan RPK
Puskesmas promosi kesehatan . Bulanan.
SOP Pencatatan
SK tentang pelayanan dan Pelaporan
UKM di Puskesmas (lihat bab I)

SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan KAK
target Kinerja pelayanan
Pelayanan UKM UKM
Penyehatan lingkungan SOP sesuai penyehata RPK
sebagai bagian dari dengan pelayanan n tahunan dan
indikator kinerja UKM penyehatan lingkunga RPK
Puskesmas lingkungan n Bulanan
SOP Pencatatan
SK tentang pelayanan dan Pelaporan
UKM di Puskesmas (lihat bab I)

SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan
target Kinerja
Pelayanan UKM KAK
kesehatan keluarga SOP sesuai pelayanan RPK
sebagai bagian dari dengan pelayanan UKM tahunan dan
indikator kinerja UKM kesehatan kesehatan RPK
Puskesmas keluarga keluarga Bulanan
SOP Pencatatan
SK tentang pelayanan dan Pelaporan
UKM di Puskesmas (lihat bab I)

SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan
target Kinerja
Pelayanan UKM gizi RPK
sebagai bagian dari SOP Pencatatan KAK tahunan dan
indikator kinerja dan Pelaporan pelayanan RPK
Puskesmas (lihat bab I UKM gizi Bulanan
 SOP sesuai
SK tentang pelayanan dengan pelayanan
UKM di Puskesmas UKM gizi

SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan KAK
target Kinerja pelayanan
Pelayanan UKM UKM
Pencegahan dan SOP sesuai Pencegah
Pengendalian Penyakit dengan pelayanan an dan RPK
sebagai bagian dari UKM Pencegahan Pengenda tahunan dan
indikator kinerja dan Pengendalian lian RPK
Puskesmas Penyakit Penyakit Bulanan
SOP Pencatatan
SK tentang pelayanan dan Pelaporan
UKM di Puskesmas (lihat bab I)

SK Jenis Pelayanan
UKM pengembangan
yang terintegrasi KAK
dengan SK Jenis SOP sesuai pelayanan RPK
pelayanan yang telah dengan pelayanan UKM tahunan dan
ditetapkan oleh UKM pengemba RPK
Puskesmas pengembangan. ngan Bulanan

SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan
target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan SOP Pencatatan
indikator kinerja dan Pelaporan
Puskesmas (lihat bab I)
Kerangka
acuan
kegiatan
supervisi
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK
indikator kinerja SOP Pencatatan
Puskesmas (lihat di bab dan pelaporan
I) Lihat di bab I
SK pencatatan dan
pelaporan
SK tentang penilaian SOP pelaksanaan
kinerja penilaian kinerja
 RUK dan
RPK terkait
dengan
kegiatan
pencegahan
dan
penanggula
KAK ngan
SK Indikator kinerja dan terkait stunting
target terkait dengan yang
pencegahan dan kegiatan terintegrasi
penurunan stunting pencegah dengan
yang merupakan bagian SOP komunikasi an dan RUK dan
dari indikator kinerja dan koordinasi di penanggul RPK
pelayanan UKM di bab Puskesmas (lihat angan pelayanan
II bab II stunting UKM Giz

RPK
Bulanan
kegiatan
pencegahan
SK tentang media dan
komunikasi dan penanggula
koordinasi di SOP pencatatan ngan
Puskesmas (lihat bab I) dan pelaporan stunting
SK tentang Pencatatan
dan Pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
 . RUK dan
RPK terkait
dengan
kegiatan
program
penurunan
jumlah
kematian
ibu dan
jumlah
kematian
KAK bayi yang
terkait terintegrasi
SOP ketersediaan program dengan
obat, bahan habis penuruna RUK dan
SK indikator kinerja pakai dan n jumlah RPK
pelayanan ibu dan bayi prasarana kematian pelayanan
yang merupakan bagian pendukung ibu dan UKM
dari indikator & target pelayanan jumlah Kesehatan
kinerja pelayanan UKM kesehatan ibu dan kematian Ibu dan
di bab II bayi baru lahir bayi Anak

RPK
Bulanan
program
penurunan
jumlah
kematian
SK Puskesmas PONED SOP pelayanan ibu dan
(jika Puskesmas kegawatdaruratan jumlah
ditetapkan sebagai maternal dan kematian
Puskesmas PONED) neonatal bayi
SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di SOP pelayanan
Puskesmas. (lihat bab I) ANC
SK tentang Pencatatan SOP pelayanan
dan Pelaporan persalinan
. SOP pelayanan
sesudah
melahirkan
SOP pelayanan
bayi baru lahir
SOP Pengisian
Partograf
SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III
 SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan: SK dan
SOP pencatatan
dan pelaporan lihat
di bab I

RUK dan
RPK terkait
dengan
kegiatan
program
imunisasi
yang
terintegrasi
dengan
SK tentang media KAK RUK dan
komunikasi dan . SOP penyediaan terkait RPK
koordinasi di kebutuhan vaksin program pelayanan
Puskesmas. (lihat bab I) dan logistik imunisasi P2
RPK
Bulanan
. SK tentang Pencatatan SOP penyimpanan program
dan Pelaporan vaksin imunisasi.
SOP pemantauan
suhu vaksin dan
kondisi vaksin
SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan: SK dan
SOP pencatatan
dan pelaporan lihat
di bab I
 RUK dan
RPK terkait
dengan
kegiatan
program
penanggula
ngan
tuberkulosis
KAK yang
SK indikator dan target terkait terintegrasi
kinerja Tuberkulosis program dengan
yang merupakan bagian penanggul RUK dan
dari indikator & target SOP perhitungan angan RPK
kinerja pelayanan UKM kebutuhan logistik tuberculos pelayanan
di bab II OAT dan Non OAT is P2P
RPK
Bulanan
program
penanggula
SK Tim TB DOTS di SOP pengelolaan ngan
Puskesmas. OAT dan non OAT tuberkulosis
SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di SOP tata laksana
Puskesmas. (lihat bab I) kasus tuberkulosis
SOP komunikasi
SK tentang Pencatatan dan koordinasi
dan Pelaporan (lihat bab II)
SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan: SK dan
SOP pencatatan
dan pelaporan lihat
di bab I
 RUK dan
RPK terkait
dengan
kegiatan
program
pengendalia
n Penyakit
Tidak
Menular
KAK yang
terkait terintegrasi
SK indikator dan target program dengan
kinerja PTM yang pengendal RUK dan
merupakan bagian dari ian RPK
indikator & target kinerja SOP komunikasi Penyakit pelayanan
pelayanan UKM di bab dan koordinasi lihat Tidak P2
II bab II) Menular

RPK
Bulanan
program
SK tentang media pengendalia
komunikasi dan SOP terkait n Penyakit
koordinasi di kegiatan PTM di Tidak
Puskesmas. (lihat bab I) Posbindu Menular
SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan: SK dan
SK tentang SOP pencatatan
pemeriksaan PTM di dan pelaporan lihat
Posbindu di bab I
SK tentang Pencatatan
dan Pelaporan
 JUMLAH SK BAB II & IV
NO SK KET

SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

1 masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan
2 bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria LIHAT BAB I
1.6.1)
SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan
3
masyarakat
SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat
4 LIHAT BAB I
bab I)
SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK
5
yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
6 Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas
7 SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
8 Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
9 Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
10
indikator kinerja
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
11
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang
12 terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
13 Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas
14 SK tentang penilaian kinerja
SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan
15 penurunan stunting yang merupakan bagian dari LIHAT BAB II
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
Catatan:
16 SK dan SOP LIHAT BAB I
pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
 SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang
17 merupakan bagian dari indikator & target kinerja LIHAT BAB II
pelayanan UKM di bab II
SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan
18
sebagai Puskesmas PONED)
SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang
19 merupakan bagian dari indikator & target kinerja LIHAT BAB II
pelayanan UKM di bab II
20 SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan
21 bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di LIHAT BAB II
bab II
22 SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
 JUMLAH SOP BAB II & IV
NO SOP KET
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
1 kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
SOP tentang fasilitasi pemberdayaan
2
masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
3
promosi kesehatan
4 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) LIHAT BAB I
SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
5
lingkungan
SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
6
keluarga
7 SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan
8
dan Pengendalian Penyakit
9 SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
10 SOP pelaksanaan penilaian kinerja
SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat
11 LIHAT BAB II
bab II
SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
12 prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
13
neonatal
14 SOP pelayanan ANC
15 SOP pelayanan persalinan
16 SOP pelayanan sesudah melahirkan
17 SOP pelayanan bayi baru lahir
18 SOP Pengisian Partograf
19 SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III LIHAT BAB III
20 SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik
21 SOP penyimpanan vaksin
22 SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
23
OAT
24 SOP pengelolaan OAT dan non OAT
25 SOP tata laksana kasus tuberkulosis
26 SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
 JUMLAH KAK BAB II & IV
NO KAK KET
1 KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat
2 KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM
3 KAK kegiatan Germas.
4 KAK pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan.
5 KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
6 KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
7 KAK pelayanan UKM gizi
8 KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
9 KAK pelayanan UKM pengembangan
10 Kerangka acuan kegiatan supervisi
KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
12 KAK terkait program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
13 KAK terkait program imunisasi
14 KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis
15 KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
 JUMLAH RUK/ RPK BAB II & IV
NO RUK/RPK KET
1 RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
2 RPKB masing -masing pelayanan UKM
3 Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK
4 RPK tahunan dan RPK Bulanan.
5 RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Giz
6 RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
7 RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
8 RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
9 RPK Bulanan program imunisasi.
10 RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
11 RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
12 RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
13 RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular