PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

UPT PUSKESMAS LASEPANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Pendidikan Lasepang, Kel. Lamalaka, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Email: Lasepangp@gmail.com

FORM PEMANTAUAN ANASTESI

Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir : Usia : TH
No. RM :
Ruangan :
Alamat :

Jam mulai operasi :

Tanggal :

Nama obat
No yang Dosis Vital sign TIME
diberikan
RR HR TD 5 10 15 10 25 30 35 40 45 50 55 60
S D

Kesadaran :
Jam selesai operasi :

Perawat Dokter

( ) ( )