PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LASEPANG
Alamat : Jl. Pendidikan Lasepang, Kel. Lamalaka, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Email : lasepangp@gmail.com

LEMBAR PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) BAGI PASIEN

Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal lahir/Umur :
Alamat :
No. Telepon/Hp:
Pasien atau Wali Hukum wajib membaca dengan teliti, Memahami, dan Mengisi Informasi berikut :
Nama :
Alamat :
No. Telepon/Hp :
Hubungan dengan Pasien :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyetujui untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan berupa asuhan keperawatan/asuhan kebidanan,
pemeriksaan medis, tindakan medis, dan pemeriksaan penunjang di Puskesmas Lasepang.
2. Menyadari bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya tidak ada jaminan atas hasil
apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis serta rencana pengobatan.
4. Selama mendapatkan pelayanan rawat jalan di Puskesmas Lasepang, jika memerlukan tindakan medis
akan diberikan penjelasan oleh dokter sebelum menyatakan persetujuan atau penolakan untuk
dilakukan tindakan tersebut (Informed Consent)
5. Memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan, termasuk
identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan/tindakan terhadap saya.
6. Telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Lasepang melalui
media informasi yang disediakan.
7. Memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas dan
saya bersedia membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
8. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis, saya memahami dan menyadari bahwa
Puskesmas Lasepang atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.
9. Memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium, dan
pengobatan yang akan digunakan untuk perawatan medis dan Puskesmas Lasepang akan menjamin
kerahasiaannya.
10. Memberikan wewenang kepada Puskesmas Lasepang untuk memberikan informasi terkait kondisi
kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
11. Mememberikan wewenang kepada Puskesmas Lasepang untuk memberikan informasi tentang
Kesehatan saya kepada yang tersebut beriukut ini :
a. ………………………
b. ………………………
12. Selama mendapat pelayanan di Puskesmas Lasepang, kehilangan uang atau barang berharga bukan
merupakan tanggungjawab Puskesmas Lasepang.
13. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib Puskesmas Lasepang.

Demikian Persetujuan Umum (General Consent) ini telah say abaca dan saya pahami

Bantaeng, …………………...
Petugas Puskesmas Pasien/Wali Pasien

( ……………………….........… ) ( ………………………..…….. )
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang