Judul

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Akbar Arfa, S.KM,MM
UPT PUSKESMAS
LASEPANG NIP. 19730114 200604
1 003
1. Pengertian Persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan memberikan perlindungan
terhadap petugas untuk semua tindakan yang diberikannya
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan informed consent sebagai
sarana untuk mendapatkan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Lasepang Nomor
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
5. Alat 1. Persiapan alat dan bahan :
ATK

Form informed consent

2. Petugas yang melaksanakan :

Dokter/dokter gigi
Perawat
Bidan
6. Prosedur / 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
Langkah-langkah 2. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent
3. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka petugas mengisi
data pasien dalam informed consent
4. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien atau
keluarga pasien menandatangani surat penolakan tindakan.
5. Apabila pasien dibawa umur maka yang membuat persetujuan informed
consent adalah keluarga atau wali pasien
6. Apa bila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang akan
menandatangani informed consent
7. Pasien menandatangani informed consent
8. Saksi menandatangani informed consent
9. Petugas menandatangani informed consent Informed consent dimasukan
 kedalam rekam mediS
10. Petugas melakukan tindakan
7. Bagan Alir

Menyiapkan lembar
informed consent

Menjelaskan tentang isi

informed consent

Petugas
mengisi
data pasien
dalam
informed

Pasein Menyetujui

tindakan

Jika pasien dibawa umur Pasien tidak

maka yang membuat Menyetujui tindakan Pasien
persetujuan informed menandatangani
consent adalah keluarga atau
wali pasien menandatangani surat penolakan

Saksi menandatangani
informed consent

Saksi menandatangani
informed consent

Informed consent

Petugas menandatangani dimasukan

informed consent kedalam rekam
medis

8. Hal-hal Yang Perlu Kriteria yang menandatangani informed consent :

 diperhatikan

1. Usia lebih dari 18 thn

2. Istri/suami
3. Orang tua/wali
4. Bila < dari 18 thn di wakili orang tua/wali.
9. Unit Terkait 1. Ruang Pelayanan
2. Ruang UGD
3. Ruang Rawat Inap
4. Ruang Bersalin
10. Dokumen Terkait 1. Form informed consent
2. Rekam medis
1.
11. Rekam Historis
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan
Diberlakukan
1 Nama Kepala Awalnya dr. Hj. St. , Awalnya 2007
UPT Puskesmas Khadijah, MARS menjadi sampai 2018
Lasepang Akbar Arfa, S.KM, MM Menjadi 2018
sampai sekarang