PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS Akbar Arfa, S.KM,MM
LASEPANG NIP. 19730114 200604 1 003

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses pendokumentasian informasi yang di

dapat dari pasien dalam pelayanan klinis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengkajian awal klinis

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor Tahun tentang

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis

5. Alat 1. Persiapan alat dan bahan

a. Rekam Medis
b. Lembar rujukan internal dan eksternal (JKN)
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Perawat
6. Prosedur /
Langkah-langkah 1. Petugas mengisi identitas pasien yang bersangkutan di lembar identitas
family folder/ rekam medis.
2. Petugas melakukan anamnesis terpimpin kepada pasien.
3. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
kepada pasien.
4. Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium/konsultasi lain jika di
perlukan.
5. Petugas melakukan diagnosa penyakit.
6. Petugas membuat rencana penatalaksanaan.
7. Petugas menuliskan terapi/tindakan yang di perlukan oleh pasien.
8. Petugas melakukan edukasi/penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa.
9. Petugas menandatangani hasil kajian.
10. Petugas wajib mencatat semua hasil kajian pada rekam medis pasien
termasuk hasil pemeriksaan laboratorium / konsultasi

1
 7. Bagan Alir

Mengisi identitas
pasien yang
bersangkutan di Melakukan anamnesis
lembar identittas terpimpin pada pasien

Melakukan rujukan internal Melakukan pemeriksaan

ke Lab./ konsultasi lain jika di tanda-tanda vital dan
perlukan pemeriksaan fisik

Melakukan diagnose Membuat rencana

penyakit penatalaksanaan

Melakukan eduksai/
Menuliskan terapi/ tindakan
penyuluhan kesehatan
yang di perlukan pada
berdasarkan diagnose
pasien

Mencatat semua hasil

Menandatangani hasil
kajian pada rekam medis
kajian
pasien

Selesai
8. Hal-hal Yang Perlu Monitoring dan evaluasi dilakukan tiap 3 bulan sekali
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. poli Gigi dan Mulut
3. poli KIA dan KB
4. IGD
5. Ruangan Rawat Inap
10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekam Historis

Perubahan

2
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
1 Nama Kepala Awalnya dr. Hj. St. , Awalnya 2007
UPT Puskesmas Khadijah, MARS menjadi sampai 2018
Lasepang Akbar Arfa, S.KM, MM Menjadi 2018
sampai sekarang