Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN AN NAHL

SMPIT AL AULIYA BOARDING SCHOOL


BALIKPAPAN
Jl. MT. Haryono No.137 RT.043 Graha Indah Balikpapan Utara
e-mail: sltpitalauliya@yahoo.co.id /boarding@al-auliya.sch.id Telp: (0542)8830024 Kode Pos: 76126
Balikpapan - Kalimantan Timur

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ____________________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Sebagai wali dari:

Nama : ____________________________________________________________
NISN : ____________________________________________________________
Kelas : ____________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Siap dan setuju untuk siswa/i yang disebut diatas untuk mengikuti proses belajar secara offline dan
siap dengan segala resikonya.

__________, ___________2021
Orang tua/wali

(________________________)

Anda mungkin juga menyukai