SURAT PERNYATAAN
Nama : ____________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ____________________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Nama : ____________________________________________________________
NISN : ____________________________________________________________
Kelas : ____________________________________________________________
Siap dan setuju untuk siswa/i yang disebut diatas untuk mengikuti proses belajar secara offline dan
siap dengan segala resikonya.
__________, ___________2021
Orang tua/wali
(________________________)