PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI
DENGAN
BPM ELVI KURNIAWATI
TENTANG
RUJUKAN PASIEN MATERNAL DAN NEONATAL
Nomor :
Nomor :
Perjanjian Kerja Sama ini selanjutnya di sebut perjanjian tentang rujukan pasien maternal dan
neonatal, di buat dan di tanda tangani di kota Banyuwangi, pada hari Senin, tanggal 17 Bulan
Oktober Tahun 2022 (17-10-2022), yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Fuadi Shiham : Yang berkedudukan dan berkantor di Jalan P.

Diponegoro No. 20 Rogojampi dalam hal ini
bertindak selaku Direktur untuk selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Bidan Elvi Kurniawati : Yang berkedudukan dan berkantor di Jalan

………. dalam hal ini, bertindak selaku Bidan
Praktik Mandiri (BPM) untuk selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama di sebut
PARA PIHAK dan masing-masing di sebut PIHAK sepakat untuk menanda tangani perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan kerja
sama yang saling menguntungkan, yang di buat atas itikad baik kedua belah pihak dengan
saling menghormati peraturan dan ketentuan yang berlaku di lembaga masing-masing.
 2. Tujuan perjanjian ini adalah PIHAK KEDUA bersedia membantu PIHAK PERTAMA
untuk memberikan pelayanan rujukan pasien maternal neonatal pihak pertama dengan
membawa surat pengantar atau bukti lain dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup kerja sama ini meliputi hak dan kewajiban PARA PIHAK, jangka waktu
kerjasama dan lain-lain.

PASAL 3

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahu kepada PIHAK PERTAMA sebelum

mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA,
2. PIHAK KEDUA berkewajiban menyertakan hasil pemeriksaan / pengobatan di PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA,
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberi pelayanan kesehatan atas pasien maternal
neonatal yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA,
4. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan informasi mengenai pasien yang di
rujuk sesuai dengan standart prosedur pelayanan yang berlaku di fasilitas pelayanan
kesehatan PIHAK KEDUA,
5. PIHAK PERTAMA berhak tahu atas hasil pemeriksaan / pengobatan yang di kirim
PIHAK KEDUA.
6. PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan informasi mengenai pasien yang dirujuk
sesuai dengan standart prosedur pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK
PERTAMA
 PASAL 4
PEJABAT YANG DI TUNJUK

Penanggung jawab dari PIHAK PERTAMA :

Nama : dr Sulistyowati, Sp OG

Jabatan : Ketua PONEK RSU PKU Muhammadiyah Rogojampi

Alamat : Jl Raya Diponegoro No. 20 Rogojampi

No telp : 0333-631149

Penanggung jawab dari PIHAK KEDUA :

Nama : Elvi Kurniawati

Jabatan : Bidan Praktik Mandiri

Alamat :

No telp : 081249840143

PASAL 5

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal dan berakhir

2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini,
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
 Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
 Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjanjian;
 Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.
 PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MEJEURE)
1. Yang di maksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya di sebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Mejaure
tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang di nyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
pemerintah yang berengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Mejaure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Mejaure wajib member tahukan adanya peristiwa Force Mejaure tersebut kepada
pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Mejaure, yang di kuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang menerangkan adanya peristiwa Force Mejaure tersebut. Pihak yang
terkena Force Mejaure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Mejaure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Mejaure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau di duga
oleh pihak yang mengalami Force Mejaure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
perjanjian ini.
PASAL 7
PENUTUP
Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian oleh PARA
PIHAK dalam suatu addendum yang bersifat pelengkap dan merupakan satu kesatuan yang tak
terpisahkan dari perjanjian ini.
 Demikianlah perjanjian ini, dibuat dan ditandatangani di Banyuwangi pada hari dan
tanggal sebagaimana tersebut pada bagian awal dari perjanjian ini dalam rangkap 2 (dua) asli
masing-masing sama bunyinya bermaterai dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama sejak ditandatangi oleh PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSU PKU MUHAMMADIYAH BIDAN PRAKTIK MANDIRI (BPM)
ROGOJAMPI

dr. Fuadi Shiham Elvi Kurniawati

NBM: 1.242.548