INSTALASI GAWAT DARURAT

No RM….

LABEL PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
SEHAT – SEJAHTERA - ISLAMI

ASESMEN MEDIS PASIEN IGD

Tanggal pengkajian : Jam :
A. TRIASE

 ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V

B. ANAMNESA
 Keluhan Utama :……………………………………………………………………………………………………
 Riwayat Penyakit Sekarang :
(Lokasi, Onset dan Kronologis, kualitas, kuantitas, factor yang memperberat dan memperingan, Gejala Penyerta )
…………………………………………………………………………………………………………………………….
. ………………………………………………………………………………………………………………………….
 Riwayat Penyakit Dahulu :…………………………………………………………………………………………….
 Riwayat Penyakit Keluarga :………………………………………………………………………………………….
 Penyebab Luar Kecelakaan (E.I.C.D) : ……………………………………………………………………………….
RIWAYAT ALERGI

PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umun  Baik  Sedang  Lemah GCS : E M V =
2 Vital Sign :T: mmHg N: x/mnt S: ˚C RR : x/mnt
3Cranium : 6. Abdomen :
Mata : Hepar :
Hidung : Lien :
Mulut : Ginjal :
Gigi : 7.Genetalia :
4 Leher : 8. Ekstremitas Atas :
5 Thorax : Ekstremitas Bawah :
Jantung :
Paru :
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN
Status Luka :
( Regio, jenis luka, ukuran )
1. …………………………………………………
…
2. …………………………………………………
…
3. …………………………………………………..
..
4. …………………………………………………
…
5. …………………………………………………
…
6. …………………………………………………
…

Status Tulang / fraktur Gb. Muka Gb Belakang

1. …………………………………………………
…
2. …………………………………………………
…
 3. …………………………………………………
…
4. …………………………………………………
…
5. …………………………………………………
…

TINDAKAN YANG SUDAH DIBERIKAN SEBELUM MASUK RS

( Termasuk pemeriksaan penunjang dan obat yang di konsumsi )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Radiologi :……………………………………………………
EKG : ……………………………………………………
Pemeriksaan Khusus :……………………………………………………
DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING ( Bila ada )

TERAPI

RENCANA TINDAK LANJUT

 Rawat Jalan  Dirujuk :
 Rawat Inap  RS …………………..  Dokter
Indikasi ……………………………  Puskesmas  Home Care
SMF …………………………… Atas dasar :
DPJP …………………………..  Kamar penuh
Ruang ……………………………  Perlu fasilitas dan SDM
 Observasi  Permintaan pasien/keluarga
 Meninggal di IGD Diantar oleh
Tanggal : Jam :  Ambulan RS
 Meninggal di perjalanan  Ambulan Lain
 Kontrol  Kendaraan Umum
 Pribadi
OBSERVASI

No Tanggal jam Suhu kesadaran Nadi Tek. Darah Respirasi Tindakan ttd

KONDISI KEPULANGAN

Keadaan Umum  Baik  Sedang  Lemah

Tanda Vital T : mmHg N: x/menit RR : x/menit S : ºC
Pemeriksaan Fisik

Tanggal dan jam

Dokter Jaga IGD

(……………………………………………)
Ttd & Nama Terang