RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No. Dokumen :
SKJ/SOP.III.C/UGD/046/2023
No.
: 00
SOP Revisi
Tanggal
: 28 Januari 2023
Terbit
Halaman : 1/3
UPTD dr. Siti Masnunah.
PUSKESMAS NIP. 19860624 201903 2
SUKOREJO 014

Suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang

1. Pengertian lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat karena kasus
emergenci tersebut tidak dapat ditangani di Puskesmas
Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk merujuk pasien
2. Tujuan yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penangan dari
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
Surat Keputusan Kepala Puskesmas No: 440/C/III/020/311.34/2023
3. Kebijakan
tentang Pelayanan Rujukan Pasien di UPTD Puskesmas Sukorejo
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 tentang Siste
4. Referensi m Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

5.1 Form SBAR

5. Alat dan Bahan
5.2 Lembar monitoring rujukan
6.1 Petugas UGD/ Rawat Inap meminta pasien / pengantar pasien
untuk mengisi dan menanda tangani informed consent
6.2 Petugas UGD/ Rawat Inap menyiapkan form SBAR dan
6.Langkah monitoring rujukan.
langkah 6.3 Petugas UGD/ Rawat Inap menghubungi sopir ambulance.
6.4 Petugas UGD/ Rawat Inap mendampingi pasien saat dirujuk
dengan membawa resume medis.
6.5 Petugas UGD/ Rawat Inap memonitoring keadaan pasien selama
rujukan.
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
UPTD
No. Dokumen : SKJ/SOP.III.C/UGD/046/2023
PUSKESMAS
No. Revisi : 00
SUKOREJO SOP
TanggalTerbit : 28 Januari 2023

Halaman : 2/3

Petugas menyiapkan informed consent yang

sudah di tanda tangani pasien/pengantar
pasien

Petugas menyiapkan form SBAR dan monitoring rujukan

7. Bagan Alir

Petugas menghubungi sopir ambulance

Petugas UGD/ Rawat Inap mendampingi pasien yang dirujuk

Petugas UGD/ Rawat Inap memonitoring

keadaan pasien

1. Unit gawat darurat

8. Unit terkait 2. Rawat inap
3. Ruang Bersalin / VK
1. Form rujukan
2. Rekam medis
3. Form Monitoring
9. Dokumen terkait
4. Informed Concent
5. Ceklist Persiapan Rujukan
6. Form SBAR

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
UPTD
No. Dokumen : SKJ/SOP.III.C/UGD/046/2023
PUSKESMAS
No. Revisi : 001
SUKOREJO SOP
TanggalTerbit : 28 Januari 2023

Halaman : 3/3

Unit : ………………………………………

NamaPetugas :………………………………………

TanggalPelaksanaan : ………………………………………

KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah Petugas menstabilkan kondisi pasien ?
2. Apakah Petugas memberikan penyuluhan pada pasien / keluarga
pasien mengenai kondisi pasien sehingga perlu dilakukan rujukan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien / keluarga pasien ?
3. Apakah Informasi mencakup alasan rujukan ,sarana rujukan dan kapan
rujukan harus dilakukan ?
4. Apakah Petugas menghubungi Rumah Sakit yang di tuju ?
5. Apakah Petugas meminta pasien / keluarga pasien untuk mengisi dan
menanda tangani informed consent ?
6. Apakah Petugas menyiapkan blanko rujukan ?
7. Apakah Petugas menghubungi sopir ambulan ?
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
UPTD
No. Dokumen : SKJ/SOP.III.C/UGD/046/2023
PUSKESMAS
No. Revisi : 00
SUKOREJO SOP
TanggalTerbit : 28 Januari 2023

Halaman : 2/3

8. Jika kondisi pasien sudah stabil, Apakah pasien di rujuk ?

9. Apakah Petugas yang berkomperten mengantar dan mendampingi
pasien sampai ke Rumah Sakit dengan membawa resume klinis ?
Compliance rate (CR) : ……………………………%

A. Hambatan / Masalah :
B. RTL :
Pelaksana/Auditor

……………………………

NIP : ……………………………