RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen : 440/SOP/21/2023

No. Revisi : 02
SOP
Tanggal Terbit : 02/02/2023
Halaman : 1/3
UPTD
Sunarto, S. Kep. Ns
PUSKESMAS
NIP. 196905281996031006
CLUWAK

A. Pengertian Rujukan pasien rawat inap adalah kegiatan yang dilakukan untuk
mmberikan persiapan dan rujukan kepada pasien dan keluarga pasien
yang menjadi klien puskesmas.
B. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah
mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih
memadai untuk kesembuhan dan penatalaksanaan terkait penyakitnya
maupun untuk pencegahan terhadap suatu penyakit.
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cluwak Nomor
440/5.2/2023 Tentang Pelayanan Klinis.
D. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1936/2022 Tentang Perubahan Atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktek Klinik Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Kegawat Daruratan;
E. Alat dan 1. Emergency Kits
Bahan 2. Form Inform Consent
3. APD
F. Prosedur 1. Petugas menentukan pasien memerlukan rujukan berdasarkan
kriteria rujukan.
2. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.
3. Petugas memberikan penjelasan alasan rujukan, tujuan rujukan,
kapan dirujuk, prosedur rujukan, jejaring fasilitas rujukan dan
keluarga diberi kesempatan memilih tempat rujukan.
4. Petugas memberikan informed consent kepada pasien atau keluarga
dan meminta mereka untuk mengisi surat persetujuan rujukan.
5. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan penilaian di
rekam medis dan surat resume medis pengantar rujukan.
 RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP

UPTD No. Dokumen : 440/SOP/21/2023 Sunarto, S. Kep. Ns

PUSKESMAS No. Revisi : 02 NIP. 196905281996031006
SOP
CLUWAK Tanggal Terbit : 02/02/2023
Halaman : 3/3

6. Petugas menghubungi RS yang dituju dan memastikan RS dapat

menerima pasien tersebut.
7. Petugas Melakukan Entri Data Pasien yang dirujuk ke dalam aplikasi
Sistem informasi Rujukan terpadu (Sisrute)
8. Petugas yang kompeten mendampingi pasien yang dirujuk dengan
ambulans ke RS yang menerima rujukan dan melakukan monitoring
selama di perjalanan.
9. Petugas melakukan serah terima dengan SBAR dan meminta tanda
tangan dan cap kepada petugas RS penerima rujukan.
 RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP

UPTD No. Dokumen : 440/SOP/21/2023 Sunarto, S. Kep. Ns

PUSKESMAS No. Revisi : 02 NIP. 196905281996031006
SOP
CLUWAK Tanggal Terbit : 02/02/2023
Halaman : 3/3

G. Diagram Alir
Petugas menentukan pasien memerlukan rujukan
berdasarkan kriteria rujukan.

Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

Petugas memberikan penjelasan alasan rujukan,

tujuan rujukan, kapan dirujuk, prosedur rujukan,
jejaring fasilitas rujukan dan keluarga diberi
kesempatan memilih tempat rujukan.

Petugas memberikan informed consent kepada

pasien atau keluarga dan meminta mereka untuk
mengisi surat persetujuan rujukan.

Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan

dan penilaian di rekam medis dan surat resume
medis pengantar rujukan.

Petugas menghubungi RS yang dituju dan

memastikan RS dapat menerima pasien tersebut.

Petugas Melakukan Entri Data Pasien yang dirujuk

ke dalam aplikasi Sistem informasi Rujukan
terpadu (Sisrute)

Petugas yang kompeten mendampingi pasien yang

dirujuk dengan ambulans ke RS yang menerima
rujukan dan melakukan monitoring selama di
perjalanan.
 RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP

UPTD No. Dokumen : 440/SOP/21/2023 Sunarto, S. Kep. Ns

PUSKESMAS No. Revisi : 02 NIP. 196905281996031006
SOP
CLUWAK Tanggal Terbit : 02/02/2023
Halaman : 3/3

H. Peringatan Perhatikan kelengkapan administrasi dan kondisi pasien saat akan di

rujuk
I. Unit Terkait 1. Pelayanan Mampu Persalinan.
2. Pelayanan Rawat Inap.
J. Dokumen Rekam Medis
Terkait
K. Catatan Revisi 1. Perubahan referensi
2. Ada pengurangan prosedur
 RUJUKAN PASEIN RAWAT INAP
No.Dokumen :440/DT/21/2023
Daftar No. Revisi : 02
Tilik Tanggal Terbit : 02/02/2023
Halaman : 1/2
UPTD
Sunarto, S. Kep. Ns
PUSKESMAS
NIP.196905281996031006
CLUWAK

Unit :……………………………………………………………………..............
Nama Petugas :………………………………………………………………………...........
Tanggal Pelaksanaan:………………………………………………………………………..........

No KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah Petugas menentukan pasien memerlukan rujukan
berdasarkan kriteria rujukan?
2 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil?
3 Apakah Petugas memberikan penjelasan alasan rujukan, tujuan
rujukan, kapan dirujuk, prosedur rujukan, jejaring fasilitas
rujukan dan keluarga diberi kesempatan memilih tempat
rujukan?
4 Apakah Petugas memberikan informed consent kepada pasien
atau keluarga dan meminta mereka untuk mengaisi surat
persetujuan rujukan?
5 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan
penilaian di rekam medis dan surat resume medis pengantar
rujukan?
6 Apakah Petugas menghubungi RS yang dituju dan memastikan
RS dapat menerima pasien tersebut?
7 Apakah Petugas yang kompeten mendampingi pasien yang
dirujuk dengan ambulans ke RS yang menerima rujukan dan
melakukan monitoring selama di perjalanan?
8 Apakah petugas Melakukan Entri Data Pasien yang dirujuk ke
dalam aplikasi Sistem informasi Rujukan terpadu (Sisrute)?
9 Apakah Petugas melakukan serah terima dengan SBAR dan
meminta tanda tangan dan cap kepada petugas RS penerima
rujukan?
JUMLAH
CR :…………………………………………………………………..%
………………………………..
Pelaksana/ Auditor

(………………………)