RUJUKAN

No. : 440/.....
Dokumen /SOP/PKM.M2/VII/2023
No.
: 00
Revisi
SOP Tanggal
: 08/05/2023
Terbit
Halaman :1/1

UPT ELY SUSANTI,S.ST.,M.KES

PENATA TINGKAT I/III.d
PUSKESMAS
NIP.196706231994032007
MUARADUA
1. Pengertian Pasien emergensi adalah kondisi dimana pasien menderita penyakit
dan cidera yang dapat menimbulkan kecacatan permanen dan
mengancan nyawa pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk rujukan
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Muaradua Nomor
........./KPTS/VII/ 2023 Tentang Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahun 2023
4. Referensi Buku Panduan BT&CLS (Basic Trauma & Basic Cardiac Life Support)
Diklat Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118, 2012
5. Langkah- 1. Petugas memberikan resusitasi dan menstabilkan terlebih dahulu
langkah kondisi pasien sebelum pengiriman
2. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika memang
memungkinkan EKG dan pemeriksaan laboratorium
3. Petugas meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga untuk
di rujuk
4. Petugas mendokumentasikan pemeriksaan penderita dalam
rekam medis dan surat rujukan
5. Petugas menghubungi rumah sakit yang di tuju dan sedapat
mungkin di pastikan rumah sakit dapat menerima pasien tersebut
6. Petugas mengantar pasien ke ambulan dengan di dampingi oleh
paramedis
7. Sampai di RS, Petugas melapor kepada petugas IGD atau dokter
1/2
 sampaikan surat rujukan dan minta tanda tangan penerima pasien
8. Unit terkait 1. RGD
2. Fasilitas rujukan
9. Rekam No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Histori diberlakukan

RUJUKAN

1/2
 No. : 440/
Dokumen /DT/PKM.M2/2023
DAFTAR No. Revisi : 01
TILIK Tanggal
: 04 Juli 2023
Terbit
Halaman :1/1
UPT ELY SUSANTI,S.ST.,M.KES
PUSKESMAS PENATA TINGKAT I/III.d
MUARADUA NIP.196706231994032007

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Petugas memberikan resusitasi dan

menstabilkan terlebih dahulu kondisi pasien sebelum
pengiriman?
2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang
jika memang memungkinkan EKG dan pemeriksaan
laboratorium?
3 Apakah Petugas meminta persetujuan kepada pasien
atau keluarga untuk di rujuk?
4 Apakah Petugas mendokumentasikan pemeriksaan
penderita dalam rekam medis dan surat rujukan?
5 Apakah Petugas menghubungi rumah sakit yang di
tuju dan sedapat mungkin di pastikan rumah sakit
dapat menerima pasien tersebut?
6 Apakah Petugas mengantar pasien ke ambulan
dengan di dampingi oleh paramedis?
7 Sampai di RS, Apakah Petugas melapor kepada
petugas IGD atau dokter sampaikan surat rujukan dan
minta tanda tangan penerima pasien?
Jumlah

Compliance Rate (CR)

Compliance rate(CR) ∑ Ya X 100 % =

1/2
= ∑Ya + tidak

Muaradua, 2023
Auditor

dr. Rumzidi
NIP. 197806272009041004

1/2