PERSIAPAN MERUJUK

No.
: 442/574/SOP/Pusk BA I/2023
Dokumen
No.
: 02
SOP Revisi
Tanggal
: 19/01/2023
terbit
Halaman :¼

dr. I Wayan Agus

UPTD.PUSKESMAS
Arisnawan
BANJARANGKAN I
NIP. 19860814 201101 1
009

1. Pengertian Prosedur dalam mempersiapkan pasien yang akan dirujuk dari UPT.
Puskesmas Banjarangkan I ke RS

2. Tujuan Sebagai acuan atau prosedur bagi petugas pelayanan di UPT. Puskesmas
Banjarangkan I dalam merujuk pasien
1. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banjarangkan I No. 22 Tahun
3. Kebijakan
2023 Pedoman Pelayanan Klinis Upaya Kesehatan Perorangan
2. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banjarangkan I No. 32 Tahun
2023 Pedoman Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
3. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banjarangkan I No. 62 Tahun
2023 Panduan Triage
4. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banjarangkan I No. 64 Tahun
2023 Pelayanan Rujukan Pasien
5. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banjarangkan I No. 65 Tahun
2023 Pemulangan Pasien

4. Referensi 1. Standar diagnosis keperawatan Indonesia. PPNI, T.P.S. 2016.

2. Panduan praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan

primer. PB IDI. 2017.

3. Panduan keterampilan klinis bagi dokter di fasilitas kesehatan primer.

PB IDI. 2017.

4. Nanda Internasional Nurshing Diagnoses: difinition and classification

2018-2020. EGC. 2018

5. Prosedur Alat
a. Surat Rujukan
b. Rincian Pembayaran Pasien selama di UPT Puskesmas jika ada
c. Form persetujuan rujukan
d. Perlengkapan Administrasi Jaminan Kesehatan pasien
e. Buku monitoring pasien selama rujukan emergensi
Bahan
a. Obat/Alat Emergensi
 Ambubag
  Oksigen
 Tandu
 APD
 Emergensi Kit Rujukan
b. Mobil Ambulance

6. Langkah - langkah Langkah-langkah

1. Persiapan pasien
a. Petugas UGD memastikan kondisi pasien dalam keadaan stabil
untuk dirujuk, atau memungkinkan untuk perjalanan rujukan
b. Petugas UGD menyiapkan pendamping keluarga selama perjalanan
rujukan
c. Petugas UGD meminta keluarga pasien menyelesaikan administrasi
pasien termasuk rincian pembayaran jika ada
2. Persiapan petugas UGD
a. Petugas UGD memastikan sudah membuat surat rujukan dan form
persetujuan rujukan sudah ditandatangai oleh pasien atau keluarga
pasien
b. Petugas UGD Menghubungi sopir ambulance
c. Petugas UGD menyiapkan alat dan obat-obat emergensi selama
perjalanan merujuk
3. Persiapan tempat rujukan
a. Petugas menghubungi RS rujukan
4. Setelah semua siap, Petugas UGD berangkat mengantar pasien

7. Bagan Alir
Persiapan pasien Persiapan Petugas Persiapan tempat
UGD rujukan

Kondisi pasien Surat rujukan siap Menghubungi RS

stabil/memungkinkan dan form rujukan
dirujuk persetujuan sudah
ditandatangani

Keluarga sebagai
pendamping siap Menghubungi sopir
ambulance
Siapkan alat dan obat
Administrasi pasien
emergensi
sudah selesai
 Semua siap

Berangkat
mengantar Pasien

8. Hal-hal yang perlu Menginput data medis elektronik

diperhatikan

9. Unit terkait UGD dan Ruangan Tindakan

10. Dokumen terkait SOP Persiapan Merujuk

11. Rekaman histori Tanggal mulai

No Yang Diubah Isi Perubahan
perubahan diberlakukan
1. Keputusan Kepala 19/01/2023
1 Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas
UPTD. Puskesmas
Banjarangkan I No. 22
Banjarangrangkan I
Tahun 2023 Pedoman
No. 5 Tahun 2022
Pelayanan Klinis
Tentang Jenis
Upaya Kesehatan
Pelayanan dan Jadwal
Perorangan
Pelaksanaan
2. Keputusan Kepala 19/01/2023
Pelayanan Teknis
UPTD Puskesmas
Daerah pada
Banjarangkan I No. 32
Puskesmas
Tahun 2023 Pedoman
Banjarangkan I
Ruang Tindakan dan
Keputusan Kepala Gawat Darurat
UPTD. Puskesmas 3. Keputusan Kepala
19/01/2023
2 Banjarangrangkan I UPTD Puskesmas
No. 13 Tahun 2022 Banjarangkan I No. 62
Tentang Jenis Tahun 2023 Panduan
Pelayanan Klinis pada Triage
Puskesmas 4. Keputusan Kepala
Banjarangkan I UPTD Puskesmas 19/01/2023
Banjarangkan I No. 64
Tahun 2023
Pelayanan Rujukan
Pasien
5. Keputusan Kepala 19/01/2023
UPTD Puskesmas
Banjarangkan I No. 65
Tahun 2023
Pemulangan Pasien
 PERSIAPAN MERUJUK

No.
442/574/DT/Pusk.BA1/2023
DAFTA Dokumen
R
TILIK
No. Revisi 02

Tanggal
19/01/2023
terbit

Halaman 1/1

UPTD. PUSKESMAS dr. I Wayan Agus

 Arisnawan
BANJARANGKAN 1 NIP. 19860814 201101 1
009

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Persiapan pasien
a. Petugas UGD memastikan kondisi pasien dalam
keadaan stabil untuk dirujuk, atau memungkinkan
untuk perjalanan rujukan
b. Petugas UGD menyiapkan pendamping keluarga
selama perjalanan rujukan
c. Petugas UGD meminta keluarga pasien
menyelesaikan administrasi pasien termasuk rincian
pembayaran jika ada

2. Persiapan petugas UGD

d. Petugas UGD memastikan sudah membuat surat
rujukan dan form persetujuan rujukan sudah
ditandatangai oleh pasien atau keluarga pasien
e. Petugas UGD Menghubungi sopir ambulance
f. Petugas UGD menyiapkan alat dan obat-obat
emergensi selama perjalanan merujuk

3. Petugas menghubungi RS rujukan

Setelah semua siap, Petugas UGD berangkat mengantar

4.
pasien

R = (Ya/(Ya + Tidak)) x 100 % =…………