A. DEFINISI
B. RUANG LINGKUP
2
fungsi vital (Airway, breathing, circulation dan Dissability) yang bertujuan
agar pasien segera stabil dan dilakukan terapi definitif dari penyakit yang
diderita melalui proses diagnosis lebih lanjut
c. Pelayanan Pada Pasien Emergency
Pelayanan pada trauma maupun non trauma yang mengalami
kegawatan di IGD sehingga membutuhkan tindakan anestesi dan
reanimasi. Penanganan pasien ini bersifat life support dengan kolaborasi
dengan sejawat spesialis terkait.
2. Penatalaksanaan Nyeri
Pelayanan untuk penatalaksanaan nyeri meliputi penanganan terhadap
perasaan sensorik yang tidak nyaman dan pengalaman emosional yang
terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang
digambarkan dalam hal kerusakan tersebut
Jenis nyeri yang dapat ditemukan selama masa perioperatif meliputi nyeri
akut, nyeri kronis, nyeri neuropatik dan nyeri fisiologis.
3. Pelayanan Perioperatif
- Pelayanan perioperatif merupaka pelayanan anestesi yang merujuk pada
semua perjalanan prosedur tindakan anestesi dan termasuk
4
sebelum(pre-), selama (intra-) dan sesudah (pasca-) operasi dan
anestesi yang dilakukan pada ranah emergency maupun elektif
- Pelayanan perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi pelayanan yang berkaitan dengan
anestesi dan pembedahan
- Masa perioperaitf adalah dimulai saat pasien datang ke rumah sakit,
kemudian direncanakan atau dilakukan tindakan prosedur pembedahan
atau diagnostik sampai pada saat pasien pulang dari rumah sakit
- Pelayanan perioperatif merupakan pelayanan yang memerlukan
kerjasama dan melibatkan semua unsur dan unit pelayanan yang ada.
- Instansi dan unit yang terlibat dan terkait dengan pelayanan ini meliputi :
instalasi rawat jalan (IRJ), instalasi rawat inap (IRNA), instalasi Gawat
darurat (IGD), instalasi rawat intensif dan reanimasi (ICU dan
RR) ,Instalasi bedah sentral,.Instalasi laboratoruim dan isntalasi radiologi
.
- Pelayanan perioperatif tidak dapat berdiri sendiri dan memerlukan
kerjasama dan koordinasi dengan beberapa disiplin keilmuan untuk
dapat memberikan pelayanan yang paripurna.
a. Pelayanan Pra Operasi
Pelayanan pra operasi dilakukan sebagai langkah persiapan operasi
sejak pasien berada dalam ruangan rawatan, maupun pada VK untuk
operasi emergency dan elektif yang bertujuan agar pasien siap untuk
dilakukan pembiusan dengan keadaan aman dengan mengedepankan
prinsip patient safety.
Pelayanan Pra Operasi meliputi kunjungan preoperatif, informed consent
(untuk mendapatkan persetujuan tindakan), dan persiapan pre operasi
(meliputi persiapan pasien, mesin anestesi, alat dan obat, serta
premedikasi).
1) Kunjungan preoperatif
a) Kunjungan preoperatif juga bertujuan untuk menggali informasi
terkait dengan kondisi pasien, riwayat penyakit sebelumnya dan
permasalahan lainnya terkait dengan tindakan yang akan
dijalani.
b) Penilaian klinis yang baik dan lengkap sebelum pasien
menjalani rawat inap itu harus dilakukan secara teliti dan
sistematis.
c) Komunikasi antara anggota tim, seperti dokter bedah, anestesi,
perawat dan tenaga kesehatan lain yang terlibat, sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan khusus atau spesifik
pasien dalam menjalani suatu tindakan pembedahan, dan
5
persiapan perioperatif memberikan jaminan bahwa hal tersebut
telah siap saat sebelum tindakan pembedahan.
d) Kunjungan preopratif meliputi penerimaan atau evaluasi pasien
di pasien rawat jalan, rawat darurat (untuk pembedahan
emergensi)i, ICU, dan pasien yang akan menjalani tindakan
diagnostik.
e) Pasien dapat dikonsulkan ke bagian lain (penyakit dalam,
jantung, dll) untuk memperoleh gambaran kondisi pasien secara
lebih spesifik bila ditemukan kondisi klinis yang mendukung.
f) Konsultasi ke bagian lain dijadikan bahan pertimbangan dan
diskusi dalam melakukan pelayanan anestesi berikutnya.
g) Konsultasi ke bagian lain bukan untuk meminta kesimpulan /
keputusan apakah pasien ini boleh dianestesi atau tidak.
h) Penetuan status fisik pasien berdasarkan kriteria yang
dikeluarkan ASA (American Society of Anesthesiologist).
ASA 1 ; tanpa ada penyakit sistemik
ASA 2 ; kelainan sistemik ringan sampai sedang. Misalnya
apendisitis akut tanpa komplikasi
ASA 3 ; kelainan sistemik berat, ketergantungan pada obat-
obat, aktivitas terbatas. Misal ileus
ASA 4; kelainan sistemik berat yang mengancam nyawa,
sangat tergantung dengan obat-obat, aktivitas sangat
terbatas.
ASA 5; dioperasi ataupun tidak, dalam 24 jam akan mati
juga. Tanda-tandanya : nadi tidak teraba, pasien ruptur
aneurisma aorta.
ASA 6; untuk pasien yang akan menjalani donor organ
Pasien usia > 60 tahun, pasien obesitas tergolong kategori
ASA 2.
2) Informed Consent
a) Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan
komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan
bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang
tidak akan dilakukan terhadap pasien.
b) Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah sebagai
perjanjian antara dua pihak, melainkan lebih ke arah
persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain.
c) Definisi operasionalnya adalah suatu pernyataan sepihak dari
orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau walinya) yang
isinya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
6
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut
diberi informasi secukupnya.
d) Informed consent harus diberikan oleh tenaga medis yang
kompeten.
e) Informed consent yang disampaikan harus berdasarkan
pemahaman yang adekuat sehingga pasien dapat mencapai
pemahaman yang adekuat (understanding).
f) Informed cosent ini juga harus memenuhi unsur voluntariness
(kesukarelaan, kebebasan) dan authorization (persetujuan).
g) Informed consent dinyatakan secara tertulis
h) Informed constent dapat diberikan kepada pasien, suami/istri,
anak, orang tua, saudara kandung, dst
i) Informed Consent tidak berlaku pada 5 keadaan :
Keadaan darurat medis
Ancaman terhadap kesehatan masyarakat
Pelepasan hak memberikan consent (waiver)
j) Clinical privilege (penggunaan clinical privilege hanya dapat
dilakukan pada pasien yang melepaskan haknya memberikan
consent.
k) Pasien yang tidak kompeten dalam memberikan consent.
7
Puasa,
Pengosongan kandung kemih.
Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi).
Pemeriksaan fisik ulang
Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan
asesori lainnya.
Premedikasi secara intramuskular ½ - 1 jam menjelang
operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa
menit sebelum operasi.
Pada operasi darurat dimana pasien tidak puasa atau
belum cukup, maka dilakukan pemasangan NGT untuk
dekompresi lambung.
e) Premedikasi
Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum
tindakan induksi anestesi
Tujuan premedikasi adalah meredakan kecemasan dan
ketakutan, memperlancar induksi anestesia, mengurangi
sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah
obat anestetik (obat anestetik adalah obat yang berefek
menghilangkan sensasi -- seperti rasa raba -- dan
kesadaran), mengurangi mual muntah pasca-bedah,
menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung,
mengurangi refleks yang membahayakan.
Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien dapat
berbeda.
Pemberian obat sedatif atau penenang memberikan
penurunan aktivitas mental dan berkurangnya reaksi
terhadap rangsang sehingga memerlukan observasi ketat
terhadap fungsi vital.
Pemberian obat premedikasi bisa diberikan secara oral
(mulut), rectal maupun intravena (melalui vena).
Pemberian premedikasi mempertimbangkan kondisi
klinis pasien seperti usia, suhu tubuh, emosi, nyeri dan
jenis penyakit yang sedang dialami pasien.
Obat-obat yang sering digunakan dalam premedikasi
adalah obat antikolinergik, obat sedatif (penenang) dan
obat analgetik narkotik (penghilang nyeri).
f) Persiapan alat dan obat-obatan meliputi persiapan obat-obat
anestesia, obat pendukung anestesia dan obat resusiatasi.
8
g) Persiapan alat meliputi
mesin anestesi
set intubasi termasuk bag and mask (ambubag)
alat pemantau tanda vital
alat/bahan untuk antisepsis (kalau menggunakan anestesi
regional)
alat-alat penunjang :
alat pengisap (suction)
sandaran infus
sandaran tangan
bantal
tali pengikat tangan
anesthesia pin screen / boug
dll
h) Persiapan Obat-obatan meliputi :
i) Obat-obatan meliputi :
obat anestesi :
obat premedikasi
obat induksi
obat anestesi volatil / abar
obat resusitasi
obat penunjang anestesi :
pelumpuh otot
anti dot dan reversal
hemostatika
obat lain sesuai dengan jenis operasi.
10
2) Tujuan pelayanan pasca operasi adalah agar pasien terbebas dari
efek obat anestesi, stabilisasi hingga fungsi-fungsi metabolisme
tubuh kembali normal hingga penanganan nyeri pasca operasi.
3) Jenis peralatan yang ada diantaranya adalah alat bantu pernafasan :
oksigen, laringoskop, set trakheostomi, peralatan bronkhial, kateter
nasal, ventilator mekanik dan peralatan suction.
4) Ruang pulih sadar harus terdapat alat yang digunakan untuk
memantau status hemodinamika dan alat-alat untuk mengatasi
permasalahan hemodinamika, seperti : apparatus tekanan darah,
peralatan parenteral, plasma ekspander, set intravena, set pembuka
jahitan, defibrilator, kateter vena, torniquet.
5) Kriteria penilaian yang digunakan untuk menentukan kesiapan
pasien untuk dikeluarkan dari PACU adalah :
Komponen Nilai
Pernapasan
Dapat menarik napas dalam dan batuk 2
Dyspnea/penapasandangkal 1
Apnea 0
Saturasi O2
Dapat mempertahankan SpO2> 92% dengan oksigen 2
ruangan
Membutuhkan tambahan O2 untuk mempertahankan 1
saturasi> 90%
Saturasi O2<90% walaupun telah mendapat suplemen 0
oksigen
Tingkat kesadaran
Sadar baik 2
Sirkulasi
11
Tekanan darah ± 20 mmHg dari pre – op 2
Aktivitas
12
intubasi, penggunaan bantuan ventilasi mekanik maupun tindakan
lainnya.
2) Pelayanan ini juga meliputi pelayanan gawat darurat dan bantuan
pemeriksaan diagnostik.
13
1) Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan
hidup(withdrawing life support) dan penundaan bantuan hidup (withholding
life support).
2) Keputusan withdrawing/withholding dilakukan pada pasien yang dirawat di
ruang rawat intensif (ICU). Keputusan penghentian atau penundaan
bantuan hidup adalah keputusan medis dan etis.
3) Keputusan untuk penghentian atau penundaan bantuan hidup
dilakukan minimal 3 orang dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi,
dan/atau dokter lain yang memiliki kompetensi, atau ditunjuk oleh
komite medis rumah sakit.
14
PANDUAN PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
TATA LAKSANA
Tata laksana pada berbagai pelayanan anestesi ,
1. Pelayanan Pasien Gawat
a. Kegawatan Pra Hospital
1) Kegawatan Pra Hospital meliputi pelayanan ambulan siaga PPGD
2) Pelayanan ini melibatkan unit pelayanan ambulan , dokter spesialis
anestesi, dokter spesiali bedah dan unit-unit atau displin ilmu yang
terkait.
3) Pelayanan ini siap siaga selama 24 jam penuh
b. Pelayanan Resusitasi
1) Pelayanan tindakan resusitasi meliputi bantuan hidup dasar, lanjut
dan jangka panjang dengan tata laksana
2) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi memainkan peranan penting sebagai tim resusitasi dan
dalam melatih dokter, perawat serta paramedis.
3) Standar Internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung
paru mengikuti European Resuscitation Council dan/atau American
Heart Association (AHA).
4) Semua upaya resusitasi harus dimasukkan ke dalam audit yang
berkelanjutan.
c. Pelayanan Emergency
d. Pelayanan Code Blue RS
1) Pelayanan tindakan code blue meliputi bantuan hidup dasar, lanjut
dan jangka panjang dengan tata laksana
2) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi memainkan peranan penting sebagai tim resusitasi dan
dalam melatih dokter, perawat serta paramedis.
3) Standar Internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung
paru mengikuti European Resuscitation Council dan/atau American
Heart Association (AHA).
4) Semua upaya resusitasi code blue harus dimasukkan ke dalam audit
yang berkelanjutan.
15
2. Penatalaksanaan Nyeri
a. Pelayanan Nyeri Akut Pasca Operasi
1) Pelayanan nyeri akut adalah pelayanan penangulangan nyeri (rasa
tidak nyaman yang berlangsung dalam periode tertentu). Pada nyeri
akut, rasa nyeri timbul secara tiba-tiba yang terjadi akibat
pembedahan, trauma, persalinan dan umumnya dapat diobati.
2) Penanggulangan efektif nyeri akut pasca operasi dilakukan
berdasarkan pedoman/panduan/standar prosedur operasional
penanggulangan nyeri akut yang disusun mengacu pada standar
pelayanan kedokteran dirumah sakit RS
Apakah pasien tidak stabil secara medis atau pembedahan? Lanjutkan ke tindakan yang sesuai
Y
untuk menstabilkan kondisi pasien
Nyeri sangat signifikan, tidak dapat dijelaskan oleh karena trauma operasi?
Y Rujuk / konsulkan ke dokter bedah Dilakukan terapi /
untuk evaluasi penanganan
Nyeri signifikan konsisten dengan trauma pembedahan? Jalankan terapi penanganan nyeri :
Y Mulai berikan analgesia postoperasi tambahan
Berikan edukasi spesifik kepada pasien dan keluarga terkait dengan
intervensi penanganan nyeri yang diberikan
T
Apakah intervensi adekuat dan mengurangi rasa nyeri?
Y
T
Ganti obat, interval, dosis, cara pemberian
atau kombinasi Evaluasi ulang secara
Berikan adjuvan atau atasi efek samping periodik
Tidak nyeri atau nyeri tidak memerlukan intervensi
17
Y
18
i) Dokter Anestesiologi yang bertanggung jawab membuat
rencana kerja
6) informed consent diberikan oleh Dokter Anestesiologi dan
Reanimasi dan tim dokter yang akan melakukan tindakan medis dan
disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain sebagai saksi
7) Tata cara urutan melakukan informed consent
a) Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien oleh dokter yang akan mengoperasi atau yang akan
mengerjakan kepada pasien dan keluarganya
b) Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi dari
keluarga/pasien dan dari petugas atau pihak rumah sakit
c) Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang Informed
Consent yang disediakan oleh Sub Bag.Perlengkapan
d) Setiap pasien harus selalu memiliki lembar Informed Consent
yang sudah terisi lengkap diserta dengan tandatangan dokter
serta tandatangan pasien & keluarganya sebagai tandatangan
persetujuan
e) Petugas harus memberikan penjelasan dengan sopan, senyum
serta manusiawi terhadap penderita
f) Bahasa yang digunakan harus dimengerti oleh pasien dan
keluarga
g) Kelengkapan formulir Informed Concent harus sudah dibuat
sebelum pasien dikirim ke kamar operasi, bisa di ruangan rawat
inap.
h) Kemudian diberikan premedikasi lebih awal oleh petugas yang
berkompeten (bagian Anesthesi), 1 (satu) jam sebelum
pembedahan
8) Persiapan pasien pre operasi di ruang perawatan meliputi
a) Puasa, memasang NGT.
b) Pengosongan kandung kemih.
c) Informed consent (Surat izinoperasi dan anestesi).
d) Pemeriksaan fisik ulang
e) Pembersihan daerah yang akan dioperasi, bila dimungkinkan
dicukur atau mandi dan keramas
f) Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori
lainnya.
21
CHECKLIST PASIEN PERIOPERATIF
Nama : L/P RM : No. Reg :
Umur : Thn Nomor Pav/Kls/Kmr :
Urut OK :
Dokter Bedah : Dokter Anastesi :
Tgl Operasi : ………………………………………… Lokasi Operasi : ……………………………………………..
Renc Jam Operasi : ………………………………………… Asisten : ………………………………………………
Jam Operasi : ……………….. s/d ………………. Instrumentator : ………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………... Sirkulasi : ………………………………………………
Sebelum Induksi Anastesi ………..
SING IN *** SEBELUM PEMBEDAHAN ***
1. Komunikasi secara Verbal dengan pasien :
Identitas Lokasi pembedahan Informed Consent
2. Pemberian tanda daerah operasi :
Tidak Ya, menggunakan ………..
3. Visite pra bedah anastesi :
Tidak Ya, Dr. Anastesi ……….
4. Keadaan umum pasien :
- Kesadaran pasien
CM Samnolen Apatis Sopor Koma
- Cek vital sing terakhir dari ruangan :
TD : ………mmHg Nadi : ……… x/mnt RR : ……… x/mnt Suhu ………⁰c
5. Persiapan pasien dari ruangan :
- Pelepasan aksesoris & Protase : Tidak Ya, jenis : …….
- Cukur : Tidak Ya
- Hukna/Giserin : Tidak Ya, pukul : ……. Wib
- Puasa : Tidak Ya, pukul : ……. Wib
- Infus: : Tidak Ya, jenis : …….
- Folly Center : Tidak Ya
6. Konfirmasi bersama staf anastesi mengenal resiko :
Kehilangan darah Kesulitan jalan nafas Alergi Lain-lain …………..
7. Resiko kehilanagn darah ≥ 500 cc (anak-anak 7 cc/kg) :
Tidak Ya Rencana pemberian tranfusi jenis ……………………………….cc
8. Apakah pasien ada riwayat :
- Alergi : Tidak Ya, jenis : …….
- Gangguan pernapasan : Tidak Ya, jenis : …….
- Lain-lain : Tidak Ya, jenis : …….
9. Konfirmasi pemberian antibiotik 60 menit sebelum operasi :
Tidak Ya, Jenis / Jam : …………………………/…………………………..Wib
10. Cek ulang administratif yang disetarakan dengan teliti dan benar : Tidak Ya
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(………………………………….……………………..)
Sebelum Insisi
22
(TIME OUT) SAAT PEMBEDAHAN
1. Konfirmasi terakhir secara verbal kepada pasien mengenai identitas dan lokasi pembedahan :
Tidak Ya
2. Tim operasi memperkenalkan diri :
Operator Dokter Anastesi Asisten Instrumentator Sirkuler
3. Konfirmasi tim operasi mengenai :
Pasien Benar Lokasi Benar Prosedur Benar
4. Memasang vital sign : Tidak Ya
5. Memasang torniquet : Tidak Ya, letaknya…………….
6. Memasang patient plate : Tidak Ya
7. Pencucian daerah/lokasi operasi : Tidak Ya, Menggunakan cairan ……..
8. Klasifikasi Luka : Bersih Bersih Terkontaminasi Kotor
9. Antisipasi kejadian kritis :
a. Riview Ahli Bedah b. Riview Anastesi c. Riview Perawat
Kemungkinan KTD Kemungkinan Hilang Darah Sterilitas Alat
Durasi Operasi Monitor Haemodinamik Kelengkapan Alat
Kelengkapan Alat/Implan Kondisi Khusus Pada Pasien
Posis Pasien …… Jenis Anastesi (GA, Spinal, Epidural, Lokas, Tanpa Bius)
………………………………………….
10. Konfirmasi pemberian antibiotik selama operasi :
Tidak Ya, jenis ……………………………………………………….. jam ………..WIB
11. Rontgen yang diperlukan untuk operasi sudah terpasang dengan benar :
Tidak Ya
12. Lain-lain : ……………………………………. Yang melakukan cheklist
…………………………………….
…………………………………….
……………………………………. ( ………………………………….. )
Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi …………
(SIGN OUT) SESUDAH PEMBEDAHAN
1. Jenis/prosedur operasi yang telah dlakukan :
Amputasi Pasang Implant, Jenis : ………………………………………………….. Jumlah : …………………..
Laparatomi Angkat Implan, Jenis : ……………………………………………………. Jumlah : ………………....
Exterpasi Pasang Drain, Jenis : ……………………………………………………… Panjang : …………… cm
Excisi Pasang Tampoon, Jenis : ……………………………………………….. Panjang : ………….. cm
Incisi Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………
2. Kelengkapan instrumen dan alat kesehatan (jarum, kasa) yang digunakan :
Jumlah
Jenis/Instrumen Keterangan
Pre Op Post Op Sisa
Jarum
Kasa
M. Gaas
Dapper/kacang
Pembawa Penerima/Tanggal……………………..…Jam…………….WIB
(……………………………………….) (………………………………………)
Self-Assessment Checklist:
23
Penjadwalan:
1. Apakah fasilitas Anda telah memiliki kebijakan atau prosedur untuk verifikasi deskripsi
prosedur (termasuk sisi yang akan dioperasi), setelah ada permintaan untuk menjadwalkan
operasi?
Ya Tidak
2. Apakah fasilitas Anda menggunakan formulir terstandardisasi ketika menjadwalkan suatu
kasus operasi?
Ya Tidak
Jika iya, apakah formulir tersebut mencakup verifikasi deskripsi prosedur dan sisi yang akan
dioperasi / situs (jika memungkinkan)?
Ya Tidak
Consent:
3. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah untuk
mendapatkan consent untuk operasi dari pasien atau wali yang sah sebelum atau pada saat
penjadwalan operasi?
Ya Tidak
4. Apakah kebijakan atau prosedur Anda mengharuskan consent operasi tersebut
mencakup:
Nama pasien yang benar
Deskripsi yang benar tentang prosedur
Sisi atau situs yang sesuai (jika memungkinkan)
Verifikasi Preoperatif:
5. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa pasien
dijelaskan sebagai bagian dari persiapan preoperatif mereka, bahwa semua tenaga
kesehatan memverifikasi informasi berikut ini:
Nama
Prosedur
Sisi atau situs (jika memungkinkan)
6. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi penjadwalan, consent, dan riwayat penyakit, serta pemeriksaan fisik dilakukan
pada waktu-waktu di bawah ini?
Saat operasi dijadwalkan
Saat pemeriksaan pre-admission
Sebelum pasien tiba di area preoperatif
Sebelum kamar operasi disiapkan untuk prosedur ini
Sebelum pasien meninggalkan area preoperatif atau memasuki kamar operasi
7. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan penggunaan
checklist terstandardisasi sebelum hari operasi untuk dokumentasi verifikasi preoperasi dan
rekonsiliasi?
Ya Tidak
24
Jika iya, apakah checklist terstandardisasi tersebut meliputi verifikasi menggunakan item di
bawah ini:
Jadwal
Consent
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
8. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi pada hari operasi meliputi hal di bawah ini:
Jadwal
Consent
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
Pasien atau wali yang sah mengerti prosedur tersebut
9. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi dilakukan secara terpisah oleh sekurang-kurangnya dua tenaga kesehatan?
Ya Tidak
10. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab melakukan verifikasi dan rekonsiliasi?
Ya Tidak
11. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan tenaga kesehatan
yang mana (dari di bawah ini) yang bertugas memberikan verifikasi dan rekonsiliasi:
Perawat preoperatif
Tenaga anestesi
Dokter bedah (operator)
Circulating nurse
12. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bila ada
ketidaksesuaian (diskrepansi) pada catatan preoperasi, catatan tersebut harus direview
sebelum pasien memasuki kamar operasi?
Ya Tidak
Bila iya, apakah review tersebut mencakup:
Jadwal
Consent
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
Laporan patologi, laporan radiologi (jika memungkinkan)
Catatan kantor
13. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa dokter
bedah adalah yang bertanggung jawab untuk menyelesaikan ketidaksesuaian pada review
verifikasi catatan preoperatif?
Ya Tidak
Penandaan:
14. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah rekonsiliasi semua catatan
yang relevan
25
Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah pasien atau walinya yang
sah mengerti penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan
Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh dokter bedah
Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh perawat preoperatif
15. Bila kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memverifikasi ketepatan penandaan, apakah dokter bedah tersebut diharuskan
memverifikasi dengan:
Pasien yang sadar atau walinya mengerti tentang prosedurnya
Consent
Jadwal
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
16. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa penandaan
dilakukan sebelum penggunaan anestesi lokal maupun regional?
Ya
Tidak
17. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab melakukan penandaan telah menerima instruksi tentang
bagaimana melakukan penandaan tersebut?
Ya
Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan instruksi
tersebut meliputi:
Penandaan hanya di situs tersebut
Penandaan tidak boleh ambigu
Penandaan menggunakan marker yang cukup permanen
Penandaan harus terlihat setiap saat, termasuk:
Setelah memposisikan pasien di meja operasi
Setelah prepping situs operasi
Setelah draping pasien
Selama final time out
18. Apakah fasilitas Anda memiliki kebijakan atau prosedur pada keadaan di mana pasien
menolak penandaan dilakukan?
Ya Tidak
Time Out:
19. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi
ikut serta dalam time out, bersama perawat, sebelum memberikan anestesi regional
maupun lokal kepada pasien?
Ya Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter
anestesi mencek penandaan tersebut sebagai bagian verifikasi formal time out?
Ya Tidak
26
20. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memimpin briefing preoperatif sebelum melakukan penanganan pasien di kamar operasi?
Ya Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa
briefing preoperatif meliputi identifikasi:
Prosedur
Situs
Sisi
Implan, device, atau alat-alat khusus
21. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dilakukannya
verifikasi final time out yang melibatkan seluruh anggota tim bedah, setelah prepping dan
draping sebelum memulai prosedur?
Ya Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memastikan bahwa setiap anggota tim bedah angkat bicara bila pengertian mereka tentang
situasinya berbeda dari apa yang dinyatakan saat time out?
Ya Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa
verifikasi final time out mencakup prosedur sekunder dan situs (lokasi) nya, ketika lebih dari
satu prosedur dilakukan di situs tersebut atau dilakukan prosedur di beberapa situs?
Ya Tidak
22. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan siapa yang
bertanggung jawab untuk memimpin verifikasi final time out?
Ya Tidak
Jika iya, siapa yang ditunjuk?
Circulating nurse
Tenaga anestesi
Dokter bedah
Lainnya (sebutkan)
23. Jika orang yang ditunjuk bukan dokter bedah, apakah kebijakan fasilitas Anda atau
prosedur Anda mengharuskan hal-hal di bawah ini selama verifikasi final time out:
Dokter bedah memiliki kesempatan untuk consent
Dokter bedah menyatakan nama pasien yang benar, prosedur, situs, dan sisi yang
sesuai
Ketepatan pernyataan dokter bedah diverifikasi oleh konfirmasi orang lain yang ditunjuk
menggunakan informasi dari jadwal, consent, riwayat, pemeriksaan fisik, dan penandaan
24. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa selama
time out, semua aktivitas dihentikan, kecuali bantuan pernapasan?
Ya Tidak
25. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa bila pasien
direposisi di kamar operasi, lokasi dari situs operasi dicek kembali oleh setiap anggota tim
bedah?
Ya Tidak
27
26. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mencatat bila pasien memiliki lebih
dari satu prosedur yang akan dilakukan?
Ya Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
Verifikasi terpisah dilakukan untuk prosedur yang berbeda
Penandaaan dilakukan untuk masing-masing prosedur yang berbeda
Time out yang berbeda dilakukan untuk prosedur yang berbeda
27. Ketika operasi akan dilakukan pada level vertebra tertentu atau iga, apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
Vertebra target atau iga ditandai oleh marker radioopak oleh dokter bedah
Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh fluoroskopi atau X-ray
Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh ahli radiologi sebelum strukturnya ditindak
Pengambilan Spesimen:
28. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan identifikasi
spesimen diverifikasi?
Ya Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan verifikasi
tersebut mencakup:
Dokter bedah
Teknisi bedah
Perawat bedah
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa
verifikasi tersebut mencakup:
Nama pasien
Tipe jaringan
Lokasi spesifik dari spesimen, termasuk sisi (jika memungkinkan)
28
4. Pelayanan Anestesi di Luar Kamar Operasi
a. Pelayanan Anestesi Pada Pemeriksaan Diagnostik
1) Pasien terlebih dahulu dikonsulkan ke dr anastesi pada hari kerja
2) Pasien dengan status fisik ASA 1 dan 2 yang terkendali sesuai
penilaian dokter spesialis anestesiologi sebelum hari H dan
dievaluasi ulang pada Hari
3) Pelayanan di radiologi meliputi foto thorax,lumbal dan abdomen dll
4) Pemantauan fungsi vital selama tindakan anestesi atau sedasi di
Radiologi sesuai standar pemantauan anestesi dan sedasi.
5) Pemantauan di luar tindakan pembedahan atau di luar kamar bedah
dapat dilakukan oleh dokter atau perawat anestesi yang mendapat
supervisi dokter spesialis anestesiologi
30
kompetensi, dokter spesialis saraf dan 1 (satu) dokter lain yang
ditunjuk oleh komite medis rumah sakit.
31
C. DOKUMENTASI
a. Data Dasar
Data dasar meliputi:
1) Identitas pasien, berupa nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin,
dan nomer register pasien. Pengisian dilakukan sesuai dengan data
yang ada di rekam medis pasien. (gambar 1)
2) Nama harus diisi dengan tepat sesuai KTP/kartu identitas yang
berlaku, jangan sampai ada salah tulis, atau huruf yang berbeda,
contoh: Soeparno dengan Suparno, Deni dengan Denny
3) Bila ada stiker label pasien, maka kolom identitas dapat ditempel
stiker label pasien.
4) Informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan, berupa
diagnosis pra-anestesi, jenis tindakan operatif, waktu dan tempat
akan dilakukan tindakan, beserta). Pengisian diagnosis, jenis
tindakan, serta waktu dan tempat tindakan sesuai dengan jadwal
yang telah direncanakan sebelumnya. Dan hal tersebut dilakukan
konfirmasi ulang saat dilakukan time out, atau tilik keselamatan
pasien. (gambar 1)
5) Nama-nama pihak yang terlibat dalam tindakan (baik anestesi
maupun bedah) Pengisian nama pihak sesuai dan dikonfirmasi
ulang saat dilakukan time out di kamar operasi.
32
b. Evaluasi Pra-Anestesi
Ditujukan untuk mencari masalah yang ada pada pasien, serta
menyusun rencana anestesi yang sesuai dengan keadaan pasien.
Evaluasi meliputi:
1) Anamnesa dasar, meliputi riwayat anestesi dan komplikasinya,
riwayat alergi, dan obat obatan yang sedang dikonsumsi. Pengisian
sesuai dengan hasil anamnesa yang dilakukan pemeriksa terhadap
pasien dan atau keluarga pasien pada saar kunjungan pra anestesi.
(Gambar 2)
2) Vital Sign, meliputi berat badan, tinggi badan, tekanan darah, nadi,
frekuensi pernapasan, suhu tubuh, saturasi perifer, dan skor nyeri.
Pengisian sesuai dengan hasil pemeriksaan saat kunjungan pra
anestesi. (gambar 2)
Penunjang
7) Simpulan evaluasi pra-anestesi, meliputi PS ASA, Cardiac Risk
Index, Penyulit, dan Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien.
Diisi setelah mengevaluasi kondisi pasien secara keseluruhan.
(Gambar 7)
8) Pemeriksa mengisikan identitasnya dengan nama dengan jelas
serta singkatan, membubuhkan waktu, tanggal dan tanda tangan
34
Gambar 7. Simpulan Kondisi Pasien
35
c. Rencana Pra Anestesi
Rencana Pra Anestesi, tempat untuk merencanakan rencana anestesi
dan obat-obat yg rencana digunakan
1) Rencana Anestesi, diisi sesuai dengan rencana anestesi yang telah
disusun setelah mengevaluasi kondisi pasien, dan disetujui oleh
pasien (dibuktikan dengan lembaran Informed Consent) dan juga
diketahui olehSupervisor yang bertugas. Berikan tanda “check”
pada teknik yang dipilih, dan lingkari agen yang dipilih. Jika dipilih
agen/teknik yang tidak tersedia, dapat dituliskan pada kolom
catatan. (Gambar 8)
2) Perencana untuk tindakan anestesi meletakkan nama yang jelas
serta singkatannya, tanggal dan waktu perencanaan
36
d. Evaluasi Pra-Induksi
Evaluasi Pra-Induksi, merupakan re-evaluasi pra-anestesi sesaat
sebelum melakukan induksi. Meliputi tanda vital (tekanan darah, nadi,
frekuensi napas, saturasi oksigen perifer dan suhu tubuh), kecukupan
puasa, masalah saat induksi, perubahan rencana anestesi, dan
pemberian premedikasi yang telah direncanakan. (Gambar 9)
1) Tanda vital diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang
didapatkan, bila mana didapatkan kelainan maka dicantumkan
dalam status, dan bila mana kondisi tersebut tidak memungkinkan
untuk intuk induksi, maka disebutkan/ditulis pada “Sebutkan jika
ada……………”
2) Kecukupan puasa diisi sesuai hasil interogasi terhadap
pasien/keluarga pasien.
3) Jika terdapat masalah pada saat induksi (berdasarkan hasil
pemeriksaan), beri tanda “check”, dan tuliskan pada baris yang
telah tersedia.
4) Jika terdapat perubahan teknik anestesi yang akan digunakan dan
tidak sesuai rencana, tuliskan pada baris yang tersedia
“Perubahan rencana Anestesi……….” dan lakukan informed
consent kembali kepada pasien dan keluarganya.
5) Pemberian premedikasi diisi oleh pihak yang memberikan
premedikasi dengan menuliskan nama agen yang diberikan, waktu,
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang.
37
e. Daftar Tilik Keselamatan Pasien
38
f. Induksi
Kolom Induksi, meliputi teknik induksi, teknik intubasi, evaluasi jalan
napas, posisi pasien, dan ketersediaan IV line, NGT, tampon, CVC,
maupun arterial line. (Gambar 11)
1) Teknik induksi diisi sesuai dengan teknik yang digunakan. Titrasi
obat induksi, tahapan induksinya,
2) Evaluasi jalan napas, meliputi penilaian derajat dari laringoskopi,
dan ETT maupun LMA yang digunakan.Diisi sesuai dengan hasil
pengamatan pemeriksa, jika melakukan intubasi ataupun
pemasangan LMA.
3) Pengisian posisi pasien, IV line, NGT, tampon, CVC, maupun
arterial line sesuai dengan yang terpasang pada pasien.
39
g. Monitoring Durante Intra Anestesi
Monitoring Durante Anestesi, meliputi tabel monitoring intra anestesi,
balans cairan, anestesi regional, dan catatan.
1) Tabel monitoring diisikan sesuai dengan keadaan pasien (tanda
sesuai “keterangan” yang telah tersedia pada lembaran status
anestesi) (Tekanan darah, nadi, dan frekuensi napas (jika pasien
bernapas spontan)) setiap 5 menitnya. (Gambar 14)
2) Pemberian obat juga diberikan tanda berupa angka sesuai dengan
tempat nama obat tersebut dituliskan pada tabel sesuai dengan
waktu pada saat diberikan. (Gambar 14)
3) Rangkuman balans cairan intra anestesi dituliskan pada kotak dan
baris yang telah disediakan. (Gambar 16)
4) Jika menggunakan anestesi regional, berikan keterangan
mengenai teknik, agen yang digunakan, tipe , volume, dan
keterangan lain pada kotak yang telah disediakan(Gambar 15)
5) Masalah atau keterangan lain yang terjadi intra-anestesi dapat
dicantumkan pada kotak catatan. (gambar 17)
6) Setelah proses anestesi selesai bubuhkan tanda tangan dan waktu
pada kolom yang tersedia.
7) Tanggal, waktu masuk kamar operasi, saat induksi, saat insisi,
dicatat pada kolom yang disediakan.
8) Tanggal, waktu Keluar kamar operasi, saat selesai operasi, saat
selesai anestesi dicatat pada kolom yang disediakan.
40
Gambar 14. Kolom Intra Anestesi
41
Gambar 18. Kolom Catatan dan tanda tangan
42
h. Monitoring Pasca Anestesi
Monitoring Pasca Anestesi, meliputi tabel monitoring pasca anestesi,
skor aldrette pasca anestesi, pesanan/tindakan di ruang pulih sadar,
skor nyeri, skor bromage pasca anestesi.
1) Tabel monitoring pasca anestesi diisikan sesuai dengan kondisi
pasien selama di ruang pulih sadar. Cantumkan data dasar pasien
dan pemeriksa pada tabel terlebih dahulu pada saat menerima
pasien. Kemudian, tabel diisi dengan memberikan tanda pada tabel
(tanda yang digunakan sama dengan tanda pada tabel monitoring
intra anestesi) sesuai dengan kondisi pasien.
2) Keterangan lain selama pulih sadar dapat dituliskan pada baris
keterangan Skor nyeri, bromage dan aldrette diisikan sesuai
dengan hasil pemeriksaan dengan tidak lupa mencantumkan waktu
evaluasi. Pesanan/tindakan di ruang pulih sadar diisi langsung
setiap setelah memberikan pesanan/melakukan tindakan dengan
mencantumkan waktu, pesanan/tindakan, dan tanda tangan pada
kolom yang sesuai.
43
3) Ketika pasien akan dipindahkan dari ruang pulih sadar, cantumkan
tempat yang dituju, waktu, nama supervisor yang mengetahui, dan
bubuhkan tanda tangan supervisor yang menyetujui pemindahan
pasien dari ruang pulih sadar. (gambar 20)
44
2. Informed Consent
Pemberian inform consent didokumentasikan pada dokumen rekam medis
persetujuan tindakan pembiusan.
45
REFERENSI
46