PEDOMAN PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR

A. DEFINISI

1. Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif adalah pelayanan dalam rangka

menerapkan Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif di berbagai unit kerja
2. Tim Pelaksana Pelayanan Anestesi terdiri dari dokter spesialis anestesiologi
serta penata anastesi dan perawat terlatih anastesi . Dalam melakukan
pelayanan Dokter Anestesiologi dapat mendelegasikan tugas pemantauan
kepada anggota Tim namun tetap bertanggung jawab atas pasien secara
keseluruhan.6
3. Dokter Spesialis Anestesiologi yaitu dokter yang telah menyelesaikan
pendidikan program studi dokter spesialis anestesiologi di institusi pendidikan
yang telah diakui atau lulusan luar negeri dan yang telah mendapat surat tanda
registrasi (STR) dan surat izin praktek (SIP).
4. Penata anastesi adalah : petugas kesehatan yang sudah mengikuti program
pendidikan anastesi setara DIII (diploma)
5. Perawat Anestesi: adalah perawat yang minimal telah mengikuti pelatihan
sehingga memiliki pengalaman dalam aktivitas keperawatan pada tindakan
anestesia. Perawat Anestesi bekerja sama dan mendapatkan supervisi
langsung dari dokter yang kompeten dan terlatih baik.1
6. Pengawasan dan pengarahan: istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan
bahwa pekerjaan anestesiologi termasuk mengawasi, mengelola, dan
membimbing dokter co.ass dan petugas anestesi non-dokter yang tergabung
dalam Tim Anestesi.7
7. Kepala Instalasi Anestesi adalah seorang dokter spesialis anestesiologi yang
diangkat oleh Direktur Rumah Sakit.
8. Kepala Staf Medis Fungsional (SMF) Anestesiologi dan Reanimasi adalah
seorang dokter spesialis Anestesiologi yang diangkat oleh Direktur Rumah
Sakit.
9. Standar prosedur operasional adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu, berdasarkan standar kompetensi, standar pelayanan kedokteran dan
pedoman nasional yang disusun, ditetapkan oleh rumah sakit sesuai
kemampuan rumah sakit dengan memperhatikan sumber daya manusia,
sarana, prasarana dan peralatan yang tersedia.
10. Pelayanan pra-anestesi adalah penilaian untuk menentukan status medis pra
anestesia dan pemberian informasi serta persetujuan bagipasien yang
memperoleh tindakan anestesi.

1
 11. Pelayanan intra anestesia adalah pelayanan anestesia yang dilakukanselama
tindakan anestesia meliputi pemantauan fungsi vital pasiensecara kontinu.
12. Perawatan pasca anestesi:dilakukan kepada semua pasien yang menjalani
anestesi umum/regional, atau perawatan anestesi terpantau (monitored
anesthesia care).
13. Pelayanan kritis adalah pelayanan yang diperuntukkan bagi pasien sakit kritis
di lingkungan RS
14. Pelayanan tindakan resusitasi adalah pelayanan resusitasi pada pasien yang
berisiko mengalami henti jantung meliputi bantuan hidup dasar, lanjut dan
jangka panjang dilingkungan RS..
15. Pelayanan anestesia regional adalah tindakan pemberian anestesi untuk
memblok saraf regional sehingga tercapai anestesia di lokasi operasi sesuai
dengan yang diharapkan.
16. Pelayanan anestesia/analgesia di luar kamar operasi adalah tindakan
pemberian anestetik/analgesik di luar kamar operasi.
17. Pelayanan penatalaksanaan nyeri adalah pelayanan penanggulangan nyeri,
terutama nyeri akut, kronik dan kanker dengan prosedur intervensi
(interventional pain management).
18. Pengelolaan akhir kehidupan adalah pelayanan tindakan penghentian atau
penundaan bantuan hidup

B. RUANG LINGKUP

Pelayanan anestesiologi dan terapi intensif meliputi tindakan untuk mengatasi

pasien gawat, penatalaksanaan nyeri, penilaian pra anestesi, intra anestesi dan
pasca anestesi serta pelayanan lain sesuai bidang anestesiologi dan terapi
intensif.

1. Pelayanan Pasien Gawat

Pelayanan pasien gawat adalah penanganan anestesi yang ditujukan
menangani kegawatan terhadap pasien yang melingkupi kegawatan jalan
nafas, kegawatan nafas, kegawatan sirkulasi dan kegawatan akibat gangguan
kesadaran serta kegawatan akibat exposure terhadap bahan atau zat
berbahaya.
a. Kegawatan Pra Hospital
Pelayanan kegawatan pra hospital melingkupi kesiapsiagaan terhadap
kegawatan yang berada diluar rumah sakit, kegawatan dalam rumah
tangga, kegawatan dalam acara formal rutin maupun insidental yang
dilakukan secara terencana sebelumnya maupun on call (panggilan) pada
keadaan khusus.
b. Pelayanan Resusitasi

2
 Pelayanan Kegawatan Resusitasi melingkupi penanganan kegawatan di
ruang resusitasi untuk stabilisasi pasien yang mengalami gangguan fungsi
vital (Airway, breathing, circulation dan Dissability) yang bertujuan agar
pasien segera stabil dan dilakukan terapi definitif dari penyakit yang
diderita melalui proses diagnosis lebih lanjut
c. Pelayanan Pada Pasien Emergency
Pelayanan pada trauma maupun non trauma yang mengalami kegawatan
di IGD sehingga membutuhkan tindakan anestesi dan reanimasi.
Penanganan pasien ini bersifat life support dengan kolaborasi dengan
sejawat spesialis terkait.
2. Penatalaksanaan Nyeri
Pelayanan untuk penatalaksanaan nyeri meliputi penanganan terhadap
perasaan sensorik yang tidak nyaman dan pengalaman emosional yang terkait
dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan
dalam hal kerusakan tersebut
Jenis nyeri yang dapat ditemukan selama masa perioperatif meliputi nyeri
akut, nyeri kronis, nyeri neuropatik dan nyeri fisiologis.

a. Pelayanan Nyeri Akut Pasca Operasi

1) Nyeri pasca operasi adalah nyeri yang dimulai dari nyeri pembedahan
sampai terjadi penyembuh. Efektifitas terapi nyeri postoperasi memiliki
beberapa faktor, termasuk perawatan yang baik, peanganan non-
farmakologi yang baik dan balance analgesia (multimodal).
2) Penilaian dan penanganan yang tidak optimal dari nyeri pasca operasi
dapat menyebabkan efek yang merugikan pada pasien seperti terjadi
ansietas, gangguan tidur dan hambatan dalam mobilisasi, dan yang
paling parah adalah stres dan penderitaan.
3) Pelayanan Nyeri akut pasca operasi meliputi penanganan nyeri pada
pasien setelah dilakukan pembedahan elektif maupun emergency
yang dilakukan sejak dalam ruang operasi maupun setelah berada
pada perawatan lanjutan di ruang perawatan bangsal maupun ruang
perawatan intensif pada kurun waktu minimal 2 hari setelah operasi
dan maksimal 6 bulan.
4) Nyeri pasca operasi harus dinilai rutin dan sistematis, saat
istirahat/diam dan saat bergerak, dengan didampingi tenaga
kesehatan yang kompeten. Direkomendasikan penilaian nyeri
dilakukan bersamaan dengan penilaian fungsi vital yang lain dan
didokumentasikan sebagai vital sign .

5) Penilaian vital sign harus mencangkup :

a) Lokasi nyeri
3
 b) Intensitas nyeri
c) Onset, Durasi nyeri
d) Kualitas nyeri (seperti ditusuk atau diiris)
e) Diskripsi nyeri (kata-kata pasien dalam menjelaskan nyeri)
f) Faktor yang meningkatkan atau mengurangi nyeri
g) Efek nyeri terhadap pasien
h) Metode pilihan pasien dalam mengatasi nyeri (bila pasien
mengerti dan tahu)
Sangat penting untuk mengetahui nyeri pasca operasi yang
tidak dikeluhkan sama sekali pada saat diam, namun
mengeluhkan nyeri sedang sampai berat hanya saat digerakkan.
6) Penilaian rutin dan sistematis serta komunikasi yang efektif antara
tenaga kesehatan dan pasien sangat penting untuk memastikan nyeri
berat yang timbul mendadak atau nyeri hebat yang persisten untuk
segera diketahui oleh karena kemungkinan keluhan tersebut berkaitan
erat dengan kegawatan medis.
7) Nyeri pasca operasi merupakan keluhan subyektif sehingga patient
self report of pain merupakan “gold standar” dari penilaian nyeri.
8) Tenaga kesehatan harus memotivasi pasien untuk melaporkan dan
mendiskripsikan nyeri yang dideritanya. Mendengarkan dan percaya
terhadap keluhan pasien merupakan hal yang sangat penting dalam
melakukan assesment nyeri pasca operasi.

b. Pelayanan Tim Nyeri RS

1) Pelayanan Tim Nyeri RS meliputi pengendalian dan penanganan nyeri
pada seluruh pasien di Rumah Sakit oleh karena nyeri yang tergolong
akut, kronis hingga nyeri akbiat kanker.
2) Tim manajemen nyeri beranggotakan :
a) Dokter spesialis anestesi dari divisi paliatif dan pain
b) Dokter spesialis divisi nyeri dari instalasi/ SMF terkait
c) Dokter umum yang telah mengikuti pendidikan atau pelatihan
manajemen nyeri (memiliki sertifikat)
d) Petugas paramedis yang terlatih di bidang pengelolaan nyeri
e) Spesialis farmasi klinis
3) Laporan terhadap kejadian nyeri dilaporkan kepada tim Nyeri RS yang
bertugas selama 24 jam dan Tim Nyeri RS merespon laporan tersebut
yang disesuaikan dengan standar prosedur yang sudah ada

3. Pelayanan Perioperatif
- Pelayanan perioperatif merupaka pelayanan anestesi yang merujuk pada
semua perjalanan prosedur tindakan anestesi dan termasuk sebelum(pre-
4
 ), selama (intra-) dan sesudah (pasca-) operasi dan anestesi yang
dilakukan pada ranah emergency maupun elektif
- Pelayanan perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi pelayanan yang berkaitan dengan
anestesi dan pembedahan
- Masa perioperaitf adalah dimulai saat pasien datang ke rumah sakit,
kemudian direncanakan atau dilakukan tindakan prosedur pembedahan
atau diagnostik sampai pada saat pasien pulang dari rumah sakit
- Pelayanan perioperatif merupakan pelayanan yang memerlukan
kerjasama dan melibatkan semua unsur dan unit pelayanan yang ada.
- Instansi dan unit yang terlibat dan terkait dengan pelayanan ini meliputi :
instalasi rawat jalan (IRJ), instalasi rawat inap (IRNA), instalasi Gawat
darurat (IGD), instalasi rawat intensif dan reanimasi (ICU dan RR)
,Instalasi bedah sentral,.Instalasi laboratoruim dan isntalasi radiologi .
- Pelayanan perioperatif tidak dapat berdiri sendiri dan memerlukan
kerjasama dan koordinasi dengan beberapa disiplin keilmuan untuk dapat
memberikan pelayanan yang paripurna.
a. Pelayanan Pra Operasi
Pelayanan pra operasi dilakukan sebagai langkah persiapan operasi sejak
pasien berada dalam ruangan rawatan, maupun pada VK untuk operasi
emergency dan elektif yang bertujuan agar pasien siap untuk dilakukan
pembiusan dengan keadaan aman dengan mengedepankan prinsip
patient safety.
Pelayanan Pra Operasi meliputi kunjungan preoperatif, informed consent
(untuk mendapatkan persetujuan tindakan), dan persiapan pre operasi
(meliputi persiapan pasien, mesin anestesi, alat dan obat, serta
premedikasi).

1) Kunjungan preoperatif
a) Kunjungan preoperatif juga bertujuan untuk menggali informasi
terkait dengan kondisi pasien, riwayat penyakit sebelumnya dan
permasalahan lainnya terkait dengan tindakan yang akan
dijalani.
b) Penilaian klinis yang baik dan lengkap sebelum pasien menjalani
rawat inap itu harus dilakukan secara teliti dan sistematis.
c) Komunikasi antara anggota tim, seperti dokter bedah, anestesi,
perawat dan tenaga kesehatan lain yang terlibat, sangat
diperlukan untuk mengetahui kebutuhan khusus atau spesifik
pasien dalam menjalani suatu tindakan pembedahan, dan
persiapan perioperatif memberikan jaminan bahwa hal tersebut
telah siap saat sebelum tindakan pembedahan.

5
 d) Kunjungan preopratif meliputi penerimaan atau evaluasi pasien
di pasien rawat jalan, rawat darurat (untuk pembedahan
emergensi)i, ICU, dan pasien yang akan menjalani tindakan
diagnostik.
e) Pasien dapat dikonsulkan ke bagian lain (penyakit dalam,
jantung, dll) untuk memperoleh gambaran kondisi pasien secara
lebih spesifik bila ditemukan kondisi klinis yang mendukung.
f) Konsultasi ke bagian lain dijadikan bahan pertimbangan dan
diskusi dalam melakukan pelayanan anestesi berikutnya.
g) Konsultasi ke bagian lain bukan untuk meminta kesimpulan /
keputusan apakah pasien ini boleh dianestesi atau tidak.
h) Penetuan status fisik pasien berdasarkan kriteria yang
dikeluarkan ASA (American Society of Anesthesiologist).
 ASA 1 ; tanpa ada penyakit sistemik
 ASA 2 ; kelainan sistemik ringan sampai sedang. Misalnya
apendisitis akut tanpa komplikasi
 ASA 3 ; kelainan sistemik berat, ketergantungan pada obat-
obat, aktivitas terbatas. Misal ileus
 ASA 4; kelainan sistemik berat yang mengancam nyawa,
sangat tergantung dengan obat-obat, aktivitas sangat
terbatas.
 ASA 5; dioperasi ataupun tidak, dalam 24 jam akan mati juga.
Tanda-tandanya : nadi tidak teraba, pasien ruptur aneurisma
aorta.
 ASA 6; untuk pasien yang akan menjalani donor organ
Pasien usia > 60 tahun, pasien obesitas tergolong kategori
ASA 2.

2) Informed Consent
a) Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan
komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan
bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien.
b) Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah sebagai
perjanjian antara dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan
sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain.
c) Definisi operasionalnya adalah suatu pernyataan sepihak dari
orang yang berhak (yaitu pasien, keluarga atau walinya) yang
isinya berupa izin atau persetujuan kepada dokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yang berhak tersebut
diberi informasi secukupnya.

6
 d) Informed consent harus diberikan oleh tenaga medis yang
kompeten.
e) Informed consent yang disampaikan harus berdasarkan
pemahaman yang adekuat sehingga pasien dapat mencapai
pemahaman yang adekuat (understanding).
f) Informed cosent ini juga harus memenuhi unsur voluntariness
(kesukarelaan, kebebasan) dan authorization (persetujuan).
g) Informed consent dinyatakan secara tertulis
h) Informed constent dapat diberikan kepada pasien, suami/istri,
anak, orang tua, saudara kandung, dst
i) Informed Consent tidak berlaku pada 5 keadaan :
 Keadaan darurat medis
 Ancaman terhadap kesehatan masyarakat
 Pelepasan hak memberikan consent (waiver)
j) Clinical privilege (penggunaan clinical privilege hanya dapat
dilakukan pada pasien yang melepaskan haknya memberikan
consent.
k) Pasien yang tidak kompeten dalam memberikan consent.

3) Persiapan Pre Operasi

a) Persiapan perioperatif idealnya memerlukan waktu 24-48 jam
sebelum pelaksanaan tindakan
b) Persiapan pasien minimal mencangkup nama, umur, jenis
kelamin dan prosedur tindakan
c) Penilaian klinik awal diperlukan untuk menemukan
permasalahan atau kebutuhan spesifik pasien, seperti alergi,
gangguan mobilitas, gangguan pendengaran atau riwayat
penyakit dahulu yang memerlukan terapi terlebih dahulu.
d) Persiapan Pasien :
 Persiapan pasien mulai dilakukan di poli anestesi, ruang
rawatan , ruang rawat darurat,( ICU ) dan dari rumah pasien
ataupun dari ruang penerimaan pasien di kamar operasi.
 Operasi elektif sebaiknya dilakukan pemeriksaan dan
dipersiapkan oleh tim dokter yang kompeen pada H-2 hari
pelaksanaan pembedahan
 Operasi darurat dilakukan persiapan yang lebih singkat
disesuaikan dengan kondisi klinis pasien dan kondisi yang
melatar belakangi kegawatannya
 Persiapan pre operasi secara umum minimal meliputi :
 Puasa,
 Pengosongan kandung kemih.

7
  Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi).
 Pemeriksaan fisik ulang
 Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori
lainnya.
 Premedikasi secara intramuskular ½ - 1 jam menjelang
operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa
menit sebelum operasi.
 Pada operasi darurat dimana pasien tidak puasa atau belum
cukup, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi
lambung.

e) Premedikasi
 Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum
tindakan induksi anestesi
 Tujuan premedikasi adalah meredakan kecemasan dan
ketakutan, memperlancar induksi anestesia, mengurangi
sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah
obat anestetik (obat anestetik adalah obat yang berefek
menghilangkan sensasi -- seperti rasa raba -- dan
kesadaran), mengurangi mual muntah pasca-bedah,
menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung,
mengurangi refleks yang membahayakan.
 Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien dapat
berbeda.
 Pemberian obat sedatif atau penenang memberikan
penurunan aktivitas mental dan berkurangnya reaksi
terhadap rangsang sehingga memerlukan observasi ketat
terhadap fungsi vital.
 Pemberian obat premedikasi bisa diberikan secara oral
(mulut), rectal maupun intravena (melalui vena).
 Pemberian premedikasi mempertimbangkan kondisi
klinis pasien seperti usia, suhu tubuh, emosi, nyeri dan
jenis penyakit yang sedang dialami pasien.
 Obat-obat yang sering digunakan dalam premedikasi adalah
obat antikolinergik, obat sedatif (penenang) dan obat
analgetik narkotik (penghilang nyeri).
f) Persiapan alat dan obat-obatan meliputi persiapan obat-obat
anestesia, obat pendukung anestesia dan obat resusiatasi.
g) Persiapan alat meliputi
 mesin anestesi

8
  set intubasi termasuk bag and mask (ambubag)
 alat pemantau tanda vital
 alat/bahan untuk antisepsis (kalau menggunakan anestesi
regional)
 alat-alat penunjang :
 alat pengisap (suction)
 sandaran infus
 sandaran tangan
 bantal
 tali pengikat tangan
 anesthesia pin screen / boug
 dll
h) Persiapan Obat-obatan meliputi :
i) Obat-obatan meliputi :
 obat anestesi :
 obat premedikasi
 obat induksi
 obat anestesi volatil / abar
 obat resusitasi
 obat penunjang anestesi :
 pelumpuh otot
 anti dot dan reversal
 hemostatika
 obat lain sesuai dengan jenis operasi.

b. Pelayanan Intra Operasi

1) Pelayanan intra operasi / anestesi adalah pelayanan anestesia yang
dilakukan selama tindakan anestesia meliputi pemantauan fungsi vital
pasien secara kontinu.
2) Dokter spesialis anestesiologi dan atau tim pengelola harus tetap
berada di kamar operasi selama tindakan anestesia umum dan
regional serta prosedur yang memerlukan tindakan sedasi.
3) Pemantauan dan evaluasi secara kontinual terhadap oksigenasi,
ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan harus dilakukan selama
pemberian anestesia, serta di dokumentasikan pada catatan
anestesia. Pengakhiran anestesia harus memperhatikan kondisi
oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan dalam
keadaan stabil.
4) Pelayanan ini mencangkup beberapa hal umum yang perlu
diperhatikan seperti re-evaluasi terhadap kondisi dan persiapan pre
operasi, tindakan anastesi (meliputi prosedur induksi, rumatan dan
pengakhiran anestesi), posisi operasi dan pencegahan hipotermi.

9
 5) Re-evaluasi kondisi dan persiapan pre operasi
a) Dilakukan evaluasi ulang kondisi dan persiapan yang sudah
dilakukan selama periode pre operasi.
b) Evaluasi ketat ulang perlu pada kondisi pembedahan emergensi
dimana kondisi pasien saat akan menjalani operasi masih belum
optimal.
c) Re-evaluasi ini juga penting untuk memastikan kondisi pasien
setelah menjalani optimalisasi selama fase pre operasi dan
memastikan tidak ada penyulit tambahan yang dapat terjadi
selama fase optimalisasi tersebut, terutama pada kasus
emergensi atau pasien ICU .
d) Tindakan anestesi secara umum terdiri dari anestesi umum dan
anestesi regional.
6) Anestesi umum adalah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima
obat untuk amnesia, analgesia, melumpuhkan otot, dan sedasi.
7) Anestesi umum dapat menggunakan obat intravena (injeksi) atau
inhalasi.
8) Anestesi regional adalah anestesi local dengan menyuntikan obat
anestesi disekitar syaraf sehingga area syaraf teranestesi.
9) Anestesi regional dibagi menjadi epidural, spinal dan blok saraf tepi.
10) Spinal anestesi adalah suntikan obat anestesi kedalam ruang sub
arahnoid.
11) Anestesi Epidural adalah penyuntikan obat lokal anestesi kedalam
ekstradural.
12) Blok saraf tepi dilakukan penyuntikan di saraf yang memberikan
persarafan didaerah yang akan dioperasi.
13) Anestesi umum dan regional serta prosedur pembedahan dapat
menyebabkan kondisi vital pasien menjadi tidak stabil sehingga perlu
dilakukan pemantauan dan evaluasi secara kontinual terhadap
oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan
14) Semua kegiatan yang dilakukan selama tindakan anestesi harus di
dokumentasikan pada catatan rekam medis anestesi.

c. Pelayanan Pasca Operasi

1) Pelayanan pasca operasi meliputi pelayanan anestesi setelah
dilakukan operasi dalam ranah emergency maupun elektif dengan
mengedepankan prinsip patient safety.
2) Tujuan pelayanan pasca operasi adalah agar pasien terbebas dari
efek obat anestesi, stabilisasi hingga fungsi-fungsi metabolisme tubuh
kembali normal hingga penanganan nyeri pasca operasi.

10
 3) Jenis peralatan yang ada diantaranya adalah alat bantu pernafasan :
oksigen, laringoskop, set trakheostomi, peralatan bronkhial, kateter
nasal, ventilator mekanik dan peralatan suction.
4) Ruang pulih sadar harus terdapat alat yang digunakan untuk
memantau status hemodinamika dan alat-alat untuk mengatasi
permasalahan hemodinamika, seperti : apparatus tekanan darah,
peralatan parenteral, plasma ekspander, set intravena, set pembuka
jahitan, defibrilator, kateter vena, torniquet.
5) Kriteria penilaian yang digunakan untuk menentukan kesiapan pasien
untuk dikeluarkan dari PACU adalah :

a) Fungsi pulmonal yang tidak terganggu

b) Hasil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang adekuat
c) Tanda-tanda vital stabil, termasuk tekanan darah
d) Orientasi pasien terhadap tempat, waktu dan orang
e) Haluaran urine tidak kurang dari 30 ml/jam
f) Mual dan muntah dalam kontrol
g) Nyeri minimal
Atau menggunakan kreteria dibawah ini :

Komponen Nilai
Pernapasan
Dapat menarik napas dalam dan batuk 2

Dyspnea/penapasandangkal 1

Apnea 0

Saturasi O2

Dapat mempertahankan SpO2> 92% dengan oksigen 2

ruangan
Membutuhkan tambahan O2 untuk mempertahankan 1
saturasi> 90%
Saturasi O2<90% walaupun telah mendapat suplemen 0
oksigen
Tingkat kesadaran

Sadar baik 2

Berespon dengan panggilan 1

Tidak ada respon 0

Sirkulasi

Tekanan darah ± 20 mmHg dari pre – op 2

Tekanan darah ± 20 – 50 mmHg dari pre – op 1

Tekanan darah ± 50 mmHg dari pre – op 0

Aktivitas

11
 Dapat mengerakan ke-empat anggota gerak sendiri atau 2
dengan perintah
Dapat menggerakan ke – dua anggota gerak 1

Tidak dapat menggerakan seluruh anggota gerak 0

Bila nilai total ≥ 9 pasien dapat di pindahkan

4. Pelayanan Anestesi di Luar Kamar Operasi

- Pelayanan anestesi diluar kamar operasi meliputi pelayanan pembiusan
diluar kamar operasi dengan pemberian sedasi dalam berbagai tingkatan,
analgetik dan muscle relaxant sesuai dengan indikasi dan kondisi pasien
yang bertujuan agar prosedur diagnostik maupun prosedur tindakan lain
yang dimaksudkan dapat berjalan dengan baik dan pasien tetap dalam
keadaan aman.
- Evaluasi prabedah harus dilakukan dengan baik pada setiap pasien yang
direncanakan untuk dilakukan prosedur diluar kamar operasi.
- Alat-alat yang tersedia di ruang radiologi atau ruangan lainnya idealnya
harus seperti di kamar bedah.
- Alat-alat yang dimaksud meliputi : monitor EKG, pulse oksimetri, tekanan
darah yang harus kompatibel dengan alat MRI, gas oksigen, alat pengisap
(suction apparatus), alat untuk membebaskan jalan nafas, alat resusitasi,
serta obat-obatan anestesi dan emergensi.
a. Pelayanan anestesi pada pemeriksaan diagnostik
1) Pelayanan anestesi pada pemeriksaan diagnostik meliputi pelayanan
anestesi yang dilakukan pada ruang diagnostik yang invasif maupun
non-invasif.
2) Tindakan dapat berupa pemberian sedasi dalam berbagai tingkatan,
analgetik maupun muscle relaxant bila diperlukan pada diagnostik
dengan menggunakan endoskopi maupun radiologis.
3) Evaluasi dan monitoring harus dilakukan secara kontinu, baik
sebelum, selama dan setelah prosedur diagnostik.
b. Pelayanan anestesi pada tindakan di luar kamar operasi
1) Pelayanan anestesi pada tindakan di luar kamar operasi meliputi
tindakan pembiusan yang dilakukan pada ruangan perawatan bangsal
maupun high care unit untuk tujuan tertentu, misalnya intubasi,
penggunaan bantuan ventilasi mekanik maupun tindakan lainnya.
2) Pelayanan ini juga meliputi pelayanan gawat darurat dan bantuan
pemeriksaan diagnostik.

c. Pelayanan sedasi di unit unit pelayanan Rumah Sakit.

1) Pelayanan sedasi di unit-unit pelayanan Rumah Sakit meliputi
pemberian sedasi ringan, sedang dan berat yang dilakukan pada

12
 ruang perawatan, unit gawat darurat pada ruang resusitasi maupun
intensive care unit (ICU) untuk tujuan tertentu dengan
mengedepankan prinsip patient safety.
2) Sedasi minimal (anxiolysis) adalah kondisi yang disebabkan karena
obat di mana pasien berespons normal terhadap perintah verbal.
Meskipun fungsi kognitif dan koordinasi mungkin terganggu, tetapi
fungsi ventilasi dan kardiovaskular tidak terimbas.
3) Kedalaman sedasi dapat berlanjut dan pasien dapat dengan mudah
melaju dari satu level ke level berikutnya (misalnya: sedasi minimal ke
sedang).
4) Tenaga medis harus melakukan persiapan untuk perawatan pasien
bila level sedasi bertambah dalam.
5) Kontraindikasi
a) Riwayat alergi terhadap obat-obatan
b) Hemodinamik tidak stabil
c) Risiko tinggi aspirasi paru oleh isi lambung
d) Risiko tinggi kegagalan sedasi

Tingkatan Sedasi, sebuah Continuum

Sedasi Sedasi Sedasi Anestesia
Minimal Sedang Dalam Umum
Normal Respons Respons
Respons atau bertujuan bertujuan Tidak dapat
(terhadap sedikit terhadap terhadap dibangunkan
rangsangan) berubah verbal/tak taktil/nyeri
til
Normal Tidak Intervensi
Jalan Napas atau perlu bila Diperlukan
sedikit intervensi diperlukan Intervensi
berubah
Normal
Ventilasi atau Adekuat Mungkin Inadekuat
Spontan sedikit adekuat
berubah
Normal Normal Normal
Tanda Vital atau atau atau Mungkin
sedikit sedikit sedikit terganggu
berubah berubah berubah

d. Pengelolaan Akhir Kehidupan

1) Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan

hidup(withdrawing life support) dan penundaan bantuan hidup (withholding
life support).
2) Keputusan withdrawing/withholding dilakukan pada pasien yang dirawat di
ruang rawat intensif (ICU). Keputusan penghentian atau penundaan bantuan
hidup adalah keputusan medis dan etis.
3) Keputusan untuk penghentian atau penundaan bantuan hidup
dilakukan minimal 3 orang dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi,
dan/atau dokter lain yang memiliki kompetensi, atau ditunjuk oleh
komite medis rumah sakit.

13
 PANDUAN PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR

TATA LAKSANA
Tata laksana pada berbagai pelayanan anestesi ,
1. Pelayanan Pasien Gawat
a. Kegawatan Pra Hospital

14
 1) Kegawatan Pra Hospital meliputi pelayanan ambulan siaga PPGD
2) Pelayanan ini melibatkan unit pelayanan ambulan , dokter spesialis
anestesi, dokter spesiali bedah dan unit-unit atau displin ilmu yang
terkait.
3) Pelayanan ini siap siaga selama 24 jam penuh
b. Pelayanan Resusitasi
1) Pelayanan tindakan resusitasi meliputi bantuan hidup dasar, lanjut dan
jangka panjang dengan tata laksana
2) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi memainkan peranan penting sebagai tim resusitasi dan
dalam melatih dokter, perawat serta paramedis.
3) Standar Internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung
paru mengikuti European Resuscitation Council dan/atau American
Heart Association (AHA).
4) Semua upaya resusitasi harus dimasukkan ke dalam audit yang
berkelanjutan.
c. Pelayanan Emergency
d. Pelayanan Code Blue RS
1) Pelayanan tindakan code blue meliputi bantuan hidup dasar, lanjut dan
jangka panjang dengan tata laksana
2) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi memainkan peranan penting sebagai tim resusitasi dan
dalam melatih dokter, perawat serta paramedis.
3) Standar Internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung
paru mengikuti European Resuscitation Council dan/atau American
Heart Association (AHA).
4) Semua upaya resusitasi code blue harus dimasukkan ke dalam audit
yang berkelanjutan.

2. Penatalaksanaan Nyeri
a. Pelayanan Nyeri Akut Pasca Operasi
1) Pelayanan nyeri akut adalah pelayanan penangulangan nyeri (rasa
tidak nyaman yang berlangsung dalam periode tertentu). Pada nyeri
akut, rasa nyeri timbul secara tiba-tiba yang terjadi akibat
pembedahan, trauma, persalinan dan umumnya dapat diobati.
2) Penanggulangan efektif nyeri akut pasca operasi dilakukan
berdasarkan pedoman/panduan/standar prosedur operasional
penanggulangan nyeri akut yang disusun mengacu pada standar
pelayanan kedokteran dirumah sakit RS

b. Pelayanan Tim Nyeri RumahSakit

15
 1) Pelayanan nyeri adalah pelayanan penangulangan nyeri (rasa tidak
nyaman yang berlangsung dalam periode tertentu). Rasa nyeri dapat
timbul secara tiba-tiba yang terjadi akibat pembedahan, trauma,
persalinan dan umumnya dapat diobati, maupun pada nyeri kronis dan
nyeri kanker.
2) Penanggulangan efektif nyeri dilakukan berdasarkan
pedoman/panduan/standar prosedur operasional penanggulangan
nyeri yang disusun mengacu pada standar pelayanan kedokteran diRS
3) Praktik pengelolaan nyeri melibatkan petugas medis anastesiologi &
reanimasi untuk pasien perioperatif dan paramedis dibawah tanggung
jawab DPJP masing-masing bagian yang ada ditiap ruangan rawat
inap, rawat jalan, ruang emergensi, ruang perawatan intensif, ruang
recovery dan kamar operasi ) dan apabila diperlukan dapat
berkonsultasi kepada tim manajemen nyeri.
4) Pelayanan nyeri di rumah sakit dilakukan 24 jam dengan penanggung
jawab adalah dokter DPJP masing-masing dan pelaksanaannya
melibatkan tenaga keperawatan serta dokter, apabila keluhan nyeri
pasien tidak dapat ditangani maka dapat dikonsultasikan ke tim
manajemen nyeri untuk pemberian terapi nyeri sesuai kebutuhan.
5) Pasien rawat jalan penilaian dilakukan pada saat pasien melakukan
kontrol atau apabila pasien tetap merasakan nyeri yang tidak dapat
diatasi dapat datang kembali ke IGD untuk dilakukan pengelolaan nyeri
dan tatalaksananya oleh DPJP dan tim manajemen nyeri.
.
a) Tugas dan wewenang tim manajemen nyeri :
 Membuat pedoman manajemen nyeri RSUD Dr Djasamen
Saragih
 Mensupervisi pembuatan panduan dan SPO nyeri di masing-
masing instalasi/SMF terkait
 Melakukan sosialisasi pedoman manajemen nyeri di
lingkungan rumah sakit
 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pengelolaan nyeri
 Menerima konsultasi dalam praktik pengelolaan nyeri
 Mengangkat anggota sesuai kebutuhan
 Membuat struktur organisasi

Pasien dengan nyeri

akut postoperasi

Tentukan adanya kegawatan

medis/pembedahan
berdasarkan pemeriksaan fisik
16
Apakah pasien Lanjutkan ke tindakan yang
Y
tidak stabil secara sesuai untuk menstabilkan
medis atau kondisi pasien
 3. Pelayanan Perioperatif
a. Pelayanan Pra Operatif
1) Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter spesialis anestesiologi
harus dilakukan sebelum tindakan anestesia untuk memastikan
bahwa pasien berada dalam kondisi yang layak untuk prosedur
anestesi.
2) Dokter spesialis anestesiologi dan tim dokter yang kompeten
bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan status medis
pasien pra-anestesia berdasarkanprosedur sebagai berikut :
a) Anamnesis dan pemeriksaan pasien.
b) Meminta dan/atau mempelajari hasil-hasil pemeriksaan dan
konsultasi yang diperlukan untuk melakukan anestesia.
c) Mendiskusikan dan menjelaskan tindakan anestesia yang akan
dilakukan dan memastikan bahwa pasien telah mengerti dan
menandatangani persetujuan tindakan. (informed consent )
d) Mempersiapkan dan memastikan kelengkapan alat anestesia
dan obat-obat yang akan dipergunakan.
e) Pemeriksaan penunjang pra-anestesia dilakukan sesuai Standar
Profesi dan Standar Prosedur Operasional.
f) Tersedianya oksigen dan gas medik yang memenuhi syarat dan
aman.
3) Pelayanan pra-anestesia ini dilakukan pada semua pasien yang akan
menjalankan tindakan anestesia.
4) Pada keadaan yang tidak biasa, misalnya gawat darurat yang ekstrim,
langkah-langkah pelayanan pra anestesia sebagaimana diuraikan di
panduan ini, dapat diabaikan dan alasannya harus di dokumentasikan
di dalam rekam medis pasien.
5) Tata cara kunjungan pra operasi :
a) Mempelajari status rekam medis penderita
b) Memperkenalkan diri pada penderita dan keluarga penderita
c) Melakukan anamnesa penderita (riwayat penyakit dahulu,
penyakit sekarang, operasi sebelumnya, terapi medikamentosa
saat ini)
d) Melakukan pemeriksaan fisik secara teliti dan bila perlu
ditambah pemeriksaan penunjang yang mendukung
e) melakukan assesment PS ASA penderita
f) Penjelasana dan Inform consent pasien dan keluarga pasien
(pembiusan, prosedur pembiusan, resiko, komplikasi, alternatif
tindakan)
g) Menulis pesanan pre op di status rekam medis
h) Mengoperkan pesanan pre op pada perawat yang bertugas

17
 i) Dokter Anestesiologi yang bertanggung jawab membuat
rencana kerja
6) informed consent diberikan oleh Dokter Anestesiologi dan Reanimasi
dan tim dokter yang akan melakukan tindakan medis dan disaksikan
oleh satu orang tenaga medis yang lain sebagai saksi
7) Tata cara urutan melakukan informed consent
a) Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien oleh dokter yang akan mengoperasi atau yang akan
mengerjakan kepada pasien dan keluarganya
b) Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi dari
keluarga/pasien dan dari petugas atau pihak rumah sakit
c) Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang Informed
Consent yang disediakan oleh Sub Bag.Perlengkapan
d) Setiap pasien harus selalu memiliki lembar Informed Consent
yang sudah terisi lengkap diserta dengan tandatangan dokter
serta tandatangan pasien & keluarganya sebagai tandatangan
persetujuan
e) Petugas harus memberikan penjelasan dengan sopan, senyum
serta manusiawi terhadap penderita
f) Bahasa yang digunakan harus dimengerti oleh pasien dan
keluarga
g) Kelengkapan formulir Informed Concent harus sudah dibuat
sebelum pasien dikirim ke kamar operasi, bisa di ruangan rawat
inap.
h) Kemudian diberikan premedikasi lebih awal oleh petugas yang
berkompeten (bagian Anesthesi), 1 (satu) jam sebelum
pembedahan
8) Persiapan pasien pre operasi di ruang perawatan meliputi
a) Puasa, memasang NGT.
b) Pengosongan kandung kemih.
c) Informed consent (Surat izinoperasi dan anestesi).
d) Pemeriksaan fisik ulang
e) Pembersihan daerah yang akan dioperasi, bila dimungkinkan
dicukur atau mandi dan keramas
f) Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori
lainnya.

9) Persiapan pasien pre operasi di ruang premedikasi meliputi :

a) Tegur, sapa, sentuh, dan salami pasien
b) Pada saat tegur sapa dan menyentuh pasien, sekaligus menilai
A.B.C.D (lihat panduan menilai jalan nafas, pernafasan,sirkulasi
dan kesadaran)
18
 c) Cek ulang data pasien dengan melihat rekam medik; informed
consent, label, form persiapan darah, & DMK V anestesi
d) Baringkan pasien pada posisi yang dirasa nyaman oleh pasien
e) Pasang monitoring yang ada, tensi, suhu, dan EKG
f) Pasang infus. (lihat panduan pasang infus)
g) Siapkan obat premedikasi dan berikan(lihat panduan
menyiapkan obat dan cara pemberian obat)
h) Pantau ketat fungsi vital
i) Semua dicatat di rekam medik

b. Pelayanan Intra Operatif

1) Dokter spesialis anestesiologi dan tim pengelola harus tetap berada di
kamar operasi selama tindakan anestesia umum dan regional serta
prosedur yang memerlukan tindakan sedasi.
2) Selama pemberian anestesia harus dilakukan pemantauan dan
evaluasi secara kontinual terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu
dan perfusi jaringan, serta di dokumentasikan pada catatan anestesia.
3) Pengakhiran anestesia harus memperhatikan oksigenasi, ventilasi,
sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan dalam keadaan stabil.

c. Pelayanan Pasca Operatif

1) Setiap pasien pasca tindakan anestesia harus dipindahkan keruang
pulih sadar (RR) atau ekuivalennya kecuali atas perintah khusus
dokter spesialis anestesiologi atau dokter yang bertanggung jawab
terhadap pasien tersebut, pasien juga dapat dipindahkan langsung ke
unit perawatan kritis (ICU)
2) Fasilitas, sarana dan peralatan ruang pulih harus memenuhi
persyaratan yang berlaku.
3) Sebagian besar pasien dapat ditatalaksana di ruang pulih, tetapi
beberapa di antaranya memerlukan perawatan di unit perawatan kritis
(ICU).
4) Pemindahan pasien ke ruang pulih harus didampingi oleh dokter
spesialis anestesiologi atau anggota tim pengelola anestesi. Selama
pemindahan, pasien harus dipantau/dinilai secara kontinual dan
diberikan bantuan sesuai dengan kondisi pasien.
5) Setelah tiba di ruang pulih dilakukan serah terima pasien kepada
perawat ruang pulih dan disertai laporan kondisi pasien.
6) Perawat Ruang Pulih Sadar menempatkan pasien di daerah
perawatan yang tersedia
7) Kondisi pasien di ruang pulih harus dinilai secara kontinual dan bila
perlu melakukan tindakan tertentu yang dibutuhkan oleh pasien

19
 (Contoh: usaha membebaskan jalan nafas, memberikan oksigen,
memberikan selimut hangat)
8) Tindakan tertentu tersebut selanjutnya akan diatur dalam protap-
protap khusus yang terperinci
9) Perawat Ruang Pulih Sadar melakukan pencatatan di buku register
Ruang Pulih Sadar
10) Pasien berada di Ruang Pulih Sadar dilakukan perawatan pasca
anestesi dan pembedahan sampai memenuhi persyaratan tertentu
untuk dapat dipindahkan ke-ruangan
11) Tim pengelola anestesi bertanggung jawab atas pengeluaran pasien
dari ruang pulih

20
 CHECKLIST PASIEN PERIOPERATIF
KAMAR BEDAH SENTRAL RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
PEMATANGSIANTAR
Nama : L/ RM : No. Reg :
P
Umur : Thn Nomor Pav/Kls/Kmr :
Urut OK :
Dokter Bedah : Dokter Anastesi :
Tgl Operasi : ………………………………………… Lokasi Operasi : ……………………………………………..
Renc Jam Operasi : ………………………………………… Asisten : ………………………………………………
Jam Operasi : ……………….. s/d ………………. Instrumentator : ………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………... Sirkulasi : ………………………………………………
Sebelum Induksi Anastesi ………..
SING IN *** SEBELUM PEMBEDAHAN ***
1. Komunikasi secara Verbal dengan pasien :
 Identitas  Lokasi pembedahan  Informed Consent
2. Pemberian tanda daerah operasi :
 Tidak  Ya, menggunakan ………..
3. Visite pra bedah anastesi :
 Tidak  Ya, Dr. Anastesi ……….
4. Keadaan umum pasien :
- Kesadaran pasien
 CM  Samnolen  Apatis  Sopor  Koma
- Cek vital sing terakhir dari ruangan :
 TD : ………mmHg  Nadi : ……… x/mnt  RR : ……… x/mnt  Suhu ………⁰c
5. Persiapan pasien dari ruangan :
- Pelepasan aksesoris & Protase :  Tidak  Ya, jenis : …….
- Cukur :  Tidak  Ya
- Hukna/Giserin :  Tidak  Ya, pukul : ……. Wib
- Puasa :  Tidak  Ya, pukul : ……. Wib
- Infus: :  Tidak  Ya, jenis : …….
- Folly Center :  Tidak  Ya
6. Konfirmasi bersama staf anastesi mengenal resiko :
 Kehilangan darah  Kesulitan jalan nafas  Alergi  Lain-lain …………..
7. Resiko kehilanagn darah ≥ 500 cc (anak-anak 7 cc/kg) :
 Tidak  Ya  Rencana pemberian tranfusi jenis ……………………………….cc
8. Apakah pasien ada riwayat :
- Alergi :  Tidak  Ya, jenis : …….
- Gangguan pernapasan :  Tidak  Ya, jenis : …….
- Lain-lain :  Tidak  Ya, jenis : …….
9. Konfirmasi pemberian antibiotik 60 menit sebelum operasi :
 Tidak  Ya, Jenis / Jam : …………………………/…………………………..Wib
10. Cek ulang administratif yang disetarakan dengan teliti dan benar :  Tidak  Ya
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

Yang melakukan checklist

(………………………………….……………………..)

21
Sebelum Insisi
(TIME OUT) SAAT PEMBEDAHAN
1. Konfirmasi terakhir secara verbal kepada pasien mengenai identitas dan lokasi pembedahan :
 Tidak  Ya
2. Tim operasi memperkenalkan diri :
 Operator  Dokter Anastesi  Asisten  Instrumentator  Sirkuler
3. Konfirmasi tim operasi mengenai :
 Pasien Benar  Lokasi Benar  Prosedur Benar
4. Memasang vital sign :  Tidak  Ya
5. Memasang torniquet :  Tidak  Ya, letaknya…………….
6. Memasang patient plate :  Tidak  Ya
7. Pencucian daerah/lokasi operasi :  Tidak  Ya, Menggunakan cairan ……..
8. Klasifikasi Luka :  Bersih  Bersih Terkontaminasi 
Kotor
9. Antisipasi kejadian kritis :
a. Riview Ahli Bedah b. Riview Anastesi c. Riview Perawat
 Kemungkinan KTD  Kemungkinan Hilang Darah  Sterilitas Alat
 Durasi Operasi  Monitor Haemodinamik  Kelengkapan Alat
 Kelengkapan Alat/Implan  Kondisi Khusus Pada Pasien
 Posis Pasien ……  Jenis Anastesi (GA, Spinal, Epidural, Lokas, Tanpa Bius)
………………………………………….
10. Konfirmasi pemberian antibiotik selama operasi :
 Tidak  Ya, jenis ……………………………………………………….. jam
………..WIB
11. Rontgen yang diperlukan untuk operasi sudah terpasang dengan benar :
 Tidak  Ya
12. Lain-lain : ……………………………………. Yang melakukan cheklist
…………………………………….
…………………………………….
……………………………………. ( ………………………………….. )
Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi …………
(SIGN OUT) SESUDAH PEMBEDAHAN
1. Jenis/prosedur operasi yang telah dlakukan :
 Amputasi  Pasang Implant, Jenis : ………………………………………………….. Jumlah :
…………………..
 Laparatomi  Angkat Implan, Jenis : ……………………………………………………. Jumlah :
………………....
 Exterpasi  Pasang Drain, Jenis : ……………………………………………………… Panjang : ……………
cm
 Excisi  Pasang Tampoon, Jenis : ……………………………………………….. Panjang : …………..
cm
 Incisi  Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………………
2. Kelengkapan instrumen dan alat kesehatan (jarum, kasa) yang digunakan :
Jumlah
Jenis/Instrumen Keterangan
Pre Op Post Op Sisa
Jarum
Kasa
M. Gaas
Dapper/kacang

3. Pemberian label dan cairan fiksasi pada spesimen bedah

 Tidak  Ya, Jenis : ………………………  Formalin 10%  Alkohol 70%
4. PA :  Tidak  Ya
5. Mereview perlengkapan alat operasi yang tidak berfungsi :
 Tidak  Ya, Jenis : ………………………………………..
6. Cek vital sign sebelum pasien dipindahkan ke RR atau PACU :
 TD : …….. mmHg  Nadi : ……… X/menit  RR : …… X/Menit  Suhu : …… 0C
7. Tim operasi mereview rencana pemulihan dan pengelolaan pasca bedah :

22
  Pacu  HDU  ICU/ICCU  Bangsal/Ruangan  Rumah
8. Konfirmasi Perawat RR atau PACUmengenai :
 Pasien Benar  Dokter Benar  Laporan Benar

Pembawa Penerima/Tanggal……………………..…Jam…………….WIB

(……………………………………….) (………………………………………)

Self-Assessment Checklist:

Penjadwalan:
1. Apakah fasilitas Anda telah memiliki kebijakan atau prosedur untuk verifikasi deskripsi
prosedur (termasuk sisi yang akan dioperasi), setelah ada permintaan untuk menjadwalkan
operasi?
 Ya  Tidak
2. Apakah fasilitas Anda menggunakan formulir terstandardisasi ketika menjadwalkan suatu
kasus operasi?
 Ya  Tidak
Jika iya, apakah formulir tersebut mencakup verifikasi deskripsi prosedur dan sisi yang akan
dioperasi / situs (jika memungkinkan)?
 Ya  Tidak

Consent:
3. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah untuk
mendapatkan consent untuk operasi dari pasien atau wali yang sah sebelum atau pada saat
penjadwalan operasi?
 Ya  Tidak
4. Apakah kebijakan atau prosedur Anda mengharuskan consent operasi tersebut mencakup:
 Nama pasien yang benar
 Deskripsi yang benar tentang prosedur
 Sisi atau situs yang sesuai (jika memungkinkan)

Verifikasi Preoperatif:
5. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa pasien
dijelaskan sebagai bagian dari persiapan preoperatif mereka, bahwa semua tenaga
kesehatan memverifikasi informasi berikut ini:
 Nama
 Prosedur
 Sisi atau situs (jika memungkinkan)
6. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi penjadwalan, consent, dan riwayat penyakit, serta pemeriksaan fisik dilakukan
pada waktu-waktu di bawah ini?
 Saat operasi dijadwalkan
 Saat pemeriksaan pre-admission
 Sebelum pasien tiba di area preoperatif
 Sebelum kamar operasi disiapkan untuk prosedur ini

23
 Sebelum pasien meninggalkan area preoperatif atau memasuki kamar operasi
7. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan penggunaan checklist
terstandardisasi sebelum hari operasi untuk dokumentasi verifikasi preoperasi dan
rekonsiliasi?
 Ya  Tidak
Jika iya, apakah checklist terstandardisasi tersebut meliputi verifikasi menggunakan item di
bawah ini:
 Jadwal
 Consent
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
8. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi pada hari operasi meliputi hal di bawah ini:
 Jadwal
 Consent
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
 Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
 Pasien atau wali yang sah mengerti prosedur tersebut
9. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi dilakukan secara terpisah oleh sekurang-kurangnya dua tenaga kesehatan?
 Ya  Tidak
10. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab melakukan verifikasi dan rekonsiliasi?
 Ya  Tidak
11. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan tenaga kesehatan yang
mana (dari di bawah ini) yang bertugas memberikan verifikasi dan rekonsiliasi:
 Perawat preoperatif
 Tenaga anestesi
 Dokter bedah (operator)
 Circulating nurse
12. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bila ada
ketidaksesuaian (diskrepansi) pada catatan preoperasi, catatan tersebut harus direview
sebelum pasien memasuki kamar operasi?
 Ya  Tidak
Bila iya, apakah review tersebut mencakup:
 Jadwal
 Consent
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
 Laporan patologi, laporan radiologi (jika memungkinkan)
 Catatan kantor
13. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa dokter bedah
adalah yang bertanggung jawab untuk menyelesaikan ketidaksesuaian pada review verifikasi
catatan preoperatif?
 Ya  Tidak

24
Penandaan:
14. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
 Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah rekonsiliasi semua catatan
yang relevan
 Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah pasien atau walinya yang
sah mengerti penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh dokter bedah
 Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh perawat preoperatif
15. Bila kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memverifikasi ketepatan penandaan, apakah dokter bedah tersebut diharuskan
memverifikasi dengan:
 Pasien yang sadar atau walinya mengerti tentang prosedurnya
 Consent
 Jadwal
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
 Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
16. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa penandaan
dilakukan sebelum penggunaan anestesi lokal maupun regional?
 Ya
 Tidak
17. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab melakukan penandaan telah menerima instruksi tentang
bagaimana melakukan penandaan tersebut?
 Ya
 Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan instruksi
tersebut meliputi:
 Penandaan hanya di situs tersebut
 Penandaan tidak boleh ambigu
 Penandaan menggunakan marker yang cukup permanen
 Penandaan harus terlihat setiap saat, termasuk:
 Setelah memposisikan pasien di meja operasi
 Setelah prepping situs operasi
 Setelah draping pasien
 Selama final time out
18. Apakah fasilitas Anda memiliki kebijakan atau prosedur pada keadaan di mana pasien
menolak penandaan dilakukan?
 Ya  Tidak

Time Out:
19. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi ikut
serta dalam time out, bersama perawat, sebelum memberikan anestesi regional maupun
lokal kepada pasien?
 Ya  Tidak

25
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi
mencek penandaan tersebut sebagai bagian verifikasi formal time out?
 Ya  Tidak
20. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memimpin briefing preoperatif sebelum melakukan penanganan pasien di kamar operasi?
 Ya  Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa briefing
preoperatif meliputi identifikasi:
 Prosedur
 Situs
 Sisi
 Implan, device, atau alat-alat khusus
21. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dilakukannya
verifikasi final time out yang melibatkan seluruh anggota tim bedah, setelah prepping dan
draping sebelum memulai prosedur?
 Ya  Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memastikan bahwa setiap anggota tim bedah angkat bicara bila pengertian mereka tentang
situasinya berbeda dari apa yang dinyatakan saat time out?
 Ya  Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi
final time out mencakup prosedur sekunder dan situs (lokasi) nya, ketika lebih dari satu
prosedur dilakukan di situs tersebut atau dilakukan prosedur di beberapa situs?
 Ya  Tidak
22. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan siapa yang
bertanggung jawab untuk memimpin verifikasi final time out?
 Ya  Tidak
Jika iya, siapa yang ditunjuk?
 Circulating nurse
 Tenaga anestesi
 Dokter bedah
 Lainnya (sebutkan)
23. Jika orang yang ditunjuk bukan dokter bedah, apakah kebijakan fasilitas Anda atau
prosedur Anda mengharuskan hal-hal di bawah ini selama verifikasi final time out:
 Dokter bedah memiliki kesempatan untuk consent
 Dokter bedah menyatakan nama pasien yang benar, prosedur, situs, dan sisi yang sesuai
 Ketepatan pernyataan dokter bedah diverifikasi oleh konfirmasi orang lain yang ditunjuk
menggunakan informasi dari jadwal, consent, riwayat, pemeriksaan fisik, dan penandaan
24. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa selama time
out, semua aktivitas dihentikan, kecuali bantuan pernapasan?
 Ya  Tidak

26
25. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa bila pasien
direposisi di kamar operasi, lokasi dari situs operasi dicek kembali oleh setiap anggota tim
bedah?
 Ya  Tidak
26. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mencatat bila pasien memiliki lebih
dari satu prosedur yang akan dilakukan?
 Ya  Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
 Verifikasi terpisah dilakukan untuk prosedur yang berbeda
 Penandaaan dilakukan untuk masing-masing prosedur yang berbeda
 Time out yang berbeda dilakukan untuk prosedur yang berbeda
27. Ketika operasi akan dilakukan pada level vertebra tertentu atau iga, apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
 Vertebra target atau iga ditandai oleh marker radioopak oleh dokter bedah
 Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh fluoroskopi atau X-ray
 Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh ahli radiologi sebelum strukturnya ditindak

Pengambilan Spesimen:
28. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan identifikasi spesimen
diverifikasi?
 Ya  Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan verifikasi
tersebut mencakup:
 Dokter bedah
 Teknisi bedah
 Perawat bedah
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi
tersebut mencakup:
 Nama pasien
 Tipe jaringan
 Lokasi spesifik dari spesimen, termasuk sisi (jika memungkinkan)

Setelah Prosedur Selesai:

29. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan pemindahan semua
informasi catatan pasien dari ruangan setelah pasien meninggalkan ruang operasi dan
sebelum pasien berikutnya tiba?
 Ya  Tidak

27
 4. Pelayanan Anestesi di Luar Kamar Operasi
a. Pelayanan Anestesi Pada Pemeriksaan Diagnostik
1) Pasien terlebih dahulu dikonsulkan ke dr anastesi pada hari kerja
2) Pasien dengan status fisik ASA 1 dan 2 yang terkendali sesuai
penilaian dokter spesialis anestesiologi sebelum hari H dan dievaluasi
ulang pada Hari
3) Pelayanan di radiologi meliputi foto thorax,lumbal dan abdomen dll
4) Pemantauan fungsi vital selama tindakan anestesi atau sedasi di
Radiologi sesuai standar pemantauan anestesi dan sedasi.
5) Pemantauan di luar tindakan pembedahan atau di luar kamar bedah
dapat dilakukan oleh dokter atau perawat anestesi yang mendapat
supervisi dokter spesialis anestesiologi

b. Pelayanan anestesi pada tindakan di luar kamar operasi

1) Pelayanan anestesi pada tindakan di luar kamar operasi dapat berupa
pasien kondisi kritis yang diperlukan pada pasien dengan kegagalan
organ yang terjadi akibat komplikasi akut penyakitnya atau akibat
sekuele dari regimen terapi yang diberikan.
2) Pelayanan anestesi pada tindakan di luar kamar operasi dilakukan
oleh dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi.
3) Seorang dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi harus senantiasa siap untuk mengatasi setiap perubahan
yang timbul akibat tindakan pembiusan maupun akibat penyakit yang
diderita atau pasien dengan komorbiditi perlu koordinasi yang baik
dalam penanganannya. Seorang dokter anestesiologi atau dokter lain
yang memiliki kompetensi diperlukan untuk menjadi koordinator yang
bertanggung jawab secara keseluruhan mengenai semua aspek
penanganan pasien, komunikasi dengan pasien, keluarga dan dokter
lain
4) Pada keadaan tertentu ketika segala upaya maksimal telah dilakukan
tetapi prognosis pasien sangat buruk, maka dokter spesialis
anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi harus
melakukan pembicaraan kasus dengan dokter lain yang terkait untuk
membuat keputusan penghentian upaya terapi dengan
mempertimbangkan manfaat bagi pasien, faktor emosional keluarga
pasien dan menjelaskannya kepada keluarga pasien tentang sikap
dan pilihan yang diambil.

28
 5) Semua kegiatan dan tindakan harus dicatat dalam rekam medis.
6) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi berperan dalam masalah etika untuk melakukan
komunikasi dengan pasien dan keluarganya dalam pertimbangan dan
pengambilan keputusan tentang pengobatan dan hak pasien untuk
menentukan nasibnya terutama pada kondisi akhir kehidupan.

c. Pelayanan sedasi di Unit unit pelayanan Rumah Sakit.

1) Pelayanan sedasi meliputi sedasi minimal sampai sedasi dalam.
2) Pemantauan fungsi vital selama tindakan sedasi sedang dan dalam
dilakukan sesuai standar pemantauan sedasi sedang dan sedasi
dalam.
3) Sedasi sedang dan dalam dapat dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi atau perawat anestesi dan dapat dilakukan oleh dokter atau
perawat anestesi.
4) Sedasi sedang dan dalam hendaknya dimulai dan dilakukan hanya
ditempat-tempat dengan perlengkapan resusitasi serta obat-obatan
yang dan dapat segera tersedia untuk menangani kendala yang
berkaitan dengan prosedur

d. Pengelolaan Akhir Kehidupan

Prosedur pemberian atau penghentian bantuan hidup ditetapkan
berdasarkan klasifikasi setiap pasien di ICU , yaitu:
1) Bantuan total dilakukan pada pasien sakit atau cedera kritis yang
diharapkan tetap dapat hidup tanpa kegagalan otak berat yang
menetap. Walaupun sistem organ vital juga terpengaruh, tetapi
kerusakannya masih reversibel. Semua usaha yang memungkinkan
harus dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.
2) Semua bantuan kecuali RJP (DNR = Do Not Resuscitation), dilakukan
pada pasien-pasien dengan fungsi otak yang tetap ada atau dengan
harapan pemulihan otak, tetapi mengalami kegagalan jantung, paru
atau organ yang lain, atau dalam tingkat akhir penyakit yang tidak
dapat disembuhkan.
3) Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien
yang jika diterapi hanya memperlambat waktu kematian dan bukan
memperpanjang kehidupan. Untuk pasien ini dapat dilakukan
penghentian atau penundaan bantuan hidup. Pasien yang masih
sadar tapi tanpa harapan, hanya dilakukan tindakan terapeutik/paliatif
agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.
4) Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan
fungsi batang otak yang ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak

29
 (MBO) yang ada terpenuhi, pasien ditentukan meninggal dan
disertifikasi MBO serta semua terapi dihentikan.
5) Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter
spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi,
dokter spesialis saraf dan 1 (satu) dokter lain yang ditunjuk oleh komite
medis rumah sakit.

30
C. DOKUMENTASI

1. Dokumentasi terkait pelayanan anestesi

Pada status anestesi RS terdapat 9 bagian utama yang harus dilengkapi mulai
dari Pra-, Intra, sampai dengan Pasca anestesi, yaitu:
a. Data Dasar
Data dasar meliputi:
1) Identitas pasien, berupa nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin,
dan nomer register pasien. Pengisian dilakukan sesuai dengan data
yang ada di rekam medis pasien. (gambar 1)
2) Nama harus diisi dengan tepat sesuai KTP/kartu identitas yang
berlaku, jangan sampai ada salah tulis, atau huruf yang berbeda,
contoh: Soeparno dengan Suparno, Deni dengan Denny
3) Bila ada stiker label pasien, maka kolom identitas dapat ditempel
stiker label pasien.
4) Informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan, berupa diagnosis
pra-anestesi, jenis tindakan operatif, waktu dan tempat akan
dilakukan tindakan, beserta). Pengisian diagnosis, jenis tindakan,
serta waktu dan tempat tindakan sesuai dengan jadwal yang telah
direncanakan sebelumnya. Dan hal tersebut dilakukan konfirmasi
ulang saat dilakukan time out, atau tilik keselamatan pasien. (gambar
1)
5) Nama-nama pihak yang terlibat dalam tindakan (baik anestesi
maupun bedah) Pengisian nama pihak sesuai dan dikonfirmasi ulang
saat dilakukan time out di kamar operasi.

b. Evaluasi Pra-Anestesi
Ditujukan untuk mencari masalah yang ada pada pasien, serta menyusun
rencana anestesi yang sesuai dengan keadaan pasien. Evaluasi meliputi:
1) Anamnesa dasar, meliputi riwayat anestesi dan komplikasinya,
riwayat alergi, dan obat obatan yang sedang dikonsumsi. Pengisian
sesuai dengan hasil anamnesa yang dilakukan pemeriksa terhadap
pasien dan atau keluarga pasien pada saar kunjungan pra anestesi.
(Gambar 2)
2) Vital Sign, meliputi berat badan, tinggi badan, tekanan darah, nadi,
frekuensi pernapasan, suhu tubuh, saturasi perifer, dan skor nyeri.
Pengisian sesuai dengan hasil pemeriksaan saat kunjungan pra
anestesi. (gambar 2)

31
 Gambar 2. Kolom Anamnesa dan Vital Sign

3) Evaluasi jalan nafas, ditujukan untuk memperkirakan tingkat

kesulitan dalam mempertahankan jalan napas, melakukan intubasi,
maupun melakukan ventilasi. Pengisian sesuai dengan hasil
pemeriksaan saat kunjungan pra-anestesi. (Gambar 3)

Gambar 3. Kolom Evaluasi Jalan Nafas

4) Fungsi Sistem Organ, ditujukan untuk mencari penyulit anestesi.

Pengisian sesuai dengan pemeriksaan, anamnesa, pemeriksaan
fisik, maupun pemeriksaan penunjang, pada saat kunjungan
praanestesi. Jika dalam satu sistem organ tidak ditemukan kelainan
dapat memberikan tanda “check” pada kolom DBN. Kelainan lain
yang tidak terdapat dalam daftar dapat dituliskan pada kotak kosong
pada kolom catatan. (Gambar 4)
RPD -, GDA 105,

Gambar 4. Kolom Sistem Organ Tidak Didapatkan Kelainan

5) Bila ditemukan kelainan maka kelainan dilingkari

Sdh 10th, GDA 180,

glibenclamide 1-0-0

Gambar 5. Kolom Sistem Organ Bila Didapatkan Kelainan

6) Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang, pengisian sesuai

dengan hasil pemeriksaan laboratorium/penunjang pasien.

32
 Dicantumkan juga tanggal dilakukannnya pemeriksaan
laboratorium/penunjang yang tercatat.(Gambar 6)

Gambar 6. Kolom Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

Penunjang
7) Simpulan evaluasi pra-anestesi, meliputi PS ASA, Cardiac Risk
Index, Penyulit, dan Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien. Diisi
setelah mengevaluasi kondisi pasien secara keseluruhan. (Gambar
7)
8) Pemeriksa mengisikan identitasnya dengan nama dengan jelas serta
singkatan, membubuhkan waktu, tanggal dan tanda tangan

Gambar 7. Simpulan Kondisi Pasien

Setelah melengkapi kesemuanya, cantumkan nama pemeriksa dan

waktu kunjungan pra-anestesidan bubuhkan tanda tangan
pemeriksa pada kotak yang telah disediakan.

c. Rencana Pra Anestesi

Rencana Pra Anestesi, tempat untuk merencanakan rencana anestesi
dan obat-obat yg rencana digunakan
1) Rencana Anestesi, diisi sesuai dengan rencana anestesi yang telah
disusun setelah mengevaluasi kondisi pasien, dan disetujui oleh
pasien (dibuktikan dengan lembaran Informed Consent) dan juga
diketahui olehSupervisor yang bertugas. Berikan tanda “check” pada
teknik yang dipilih, dan lingkari agen yang dipilih. Jika dipilih
agen/teknik yang tidak tersedia, dapat dituliskan pada kolom catatan.
(Gambar 8)

33
 2) Perencana untuk tindakan anestesi meletakkan nama yang jelas
serta singkatannya, tanggal dan waktu perencanaan

Gambar 8. Rencana Anestesi (Pra Anestesi)

d. Evaluasi Pra-Induksi
Evaluasi Pra-Induksi, merupakan re-evaluasi pra-anestesi sesaat
sebelum melakukan induksi. Meliputi tanda vital (tekanan darah, nadi,
frekuensi napas, saturasi oksigen perifer dan suhu tubuh), kecukupan
puasa, masalah saat induksi, perubahan rencana anestesi, dan
pemberian premedikasi yang telah direncanakan. (Gambar 9)
1) Tanda vital diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang didapatkan,
bila mana didapatkan kelainan maka dicantumkan dalam status,
dan bila mana kondisi tersebut tidak memungkinkan untuk intuk
induksi, maka disebutkan/ditulis pada “Sebutkan jika
ada……………”
2) Kecukupan puasa diisi sesuai hasil interogasi terhadap
pasien/keluarga pasien.
3) Jika terdapat masalah pada saat induksi (berdasarkan hasil
pemeriksaan), beri tanda “check”, dan tuliskan pada baris yang
telah tersedia.
4) Jika terdapat perubahan teknik anestesi yang akan digunakan dan
tidak sesuai rencana, tuliskan pada baris yang tersedia “Perubahan
rencana Anestesi……….” dan lakukan informed consent kembali
kepada pasien dan keluarganya.
5) Pemberian premedikasi diisi oleh pihak yang memberikan
premedikasi dengan menuliskan nama agen yang diberikan, waktu,
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang.

34
 Gambar 9. Evaluasi Pra Induksi

e. Daftar Tilik Keselamatan Pasien

Daftar Tilik Keselamatan Pasien, diisi dengan memberikan tanda “check”

pada kotak yang telah disediakan, jika point tersebut ada/sudah dikerjakan

Gambar 10. Daftar Tilik Keselamatan Pasien

f. Induksi
Kolom Induksi, meliputi teknik induksi, teknik intubasi, evaluasi jalan
napas, posisi pasien, dan ketersediaan IV line, NGT, tampon, CVC,
maupun arterial line. (Gambar 11)
1) Teknik induksi diisi sesuai dengan teknik yang digunakan. Titrasi
obat induksi, tahapan induksinya,
2) Evaluasi jalan napas, meliputi penilaian derajat dari laringoskopi, dan
ETT maupun LMA yang digunakan.Diisi sesuai dengan hasil
pengamatan pemeriksa, jika melakukan intubasi ataupun
pemasangan LMA.
3) Pengisian posisi pasien, IV line, NGT, tampon, CVC, maupun arterial
line sesuai dengan yang terpasang pada pasien.

Gambar 11. Kolom InduksiMonitoring Intra-Anestesi

g. Monitoring Intra Anestesi

35
 Monitoring Intra Anestesi, meliputi tabel monitoring intra anestesi, balans
cairan, anestesi regional, dan catatan.
1) Tabel monitoring diisikan sesuai dengan keadaan pasien (tanda
sesuai “keterangan” yang telah tersedia pada lembaran status
anestesi) (Tekanan darah, nadi, dan frekuensi napas (jika pasien
bernapas spontan)) setiap 5 menitnya. (Gambar 14)
2) Pemberian obat juga diberikan tanda berupa angka sesuai dengan
tempat nama obat tersebut dituliskan pada tabel sesuai dengan
waktu pada saat diberikan. (Gambar 14)
3) Rangkuman balans cairan intra anestesi dituliskan pada kotak dan
baris yang telah disediakan. (Gambar 16)
4) Jika menggunakan anestesi regional, berikan keterangan mengenai
teknik, agen yang digunakan, tipe , volume, dan keterangan lain
pada kotak yang telah disediakan(Gambar 15)
5) Masalah atau keterangan lain yang terjadi intra-anestesi dapat
dicantumkan pada kotak catatan. (gambar 17)
6) Setelah proses anestesi selesai bubuhkan tanda tangan dan waktu
pada kolom yang tersedia.
7) Tanggal, waktu masuk kamar operasi, saat induksi, saat insisi,
dicatat pada kolom yang disediakan.
8) Tanggal, waktu Keluar kamar operasi, saat selesai operasi, saat
selesai anestesi dicatat pada kolom yang disediakan.

Gambar 12. Keterangan Pengisian

Gambar 13 Kolom Tanggal, Jam,

36
 Gambar 14. Kolom Intra Anestesi

9) Pada operasi yang berhubungan dengan Persalinan, maka bayi

yang lahir dicatat jam berapa, Apgar Score yang dinilai, Berat badan
dan Tinggi Badan setelah ditimbang dan diukur. (Gambar 15)

Gambar 15. Kolom Bayi lahir

Gambar 16. Kolom Balans cairan

Gambar 17. Kolom Anestesi Regional

37
 Gambar 18. Kolom Catatan dan tanda tangan

h. Monitoring Pasca Anestesi

Monitoring Pasca Anestesi, meliputi tabel monitoring pasca anestesi,
skor aldrette pasca anestesi, pesanan/tindakan di ruang pulih sadar, skor
nyeri, skor bromage pasca anestesi.
1) Tabel monitoring pasca anestesi diisikan sesuai dengan kondisi
pasien selama di ruang pulih sadar. Cantumkan data dasar pasien
dan pemeriksa pada tabel terlebih dahulu pada saat menerima
pasien. Kemudian, tabel diisi dengan memberikan tanda pada tabel
(tanda yang digunakan sama dengan tanda pada tabel monitoring
intra anestesi) sesuai dengan kondisi pasien.
2) Keterangan lain selama pulih sadar dapat dituliskan pada baris
keterangan Skor nyeri, bromage dan aldrette diisikan sesuai dengan
hasil pemeriksaan dengan tidak lupa mencantumkan waktu evaluasi.
Pesanan/tindakan di ruang pulih sadar diisi langsung setiap setelah
memberikan pesanan/melakukan tindakan dengan mencantumkan
waktu, pesanan/tindakan, dan tanda tangan pada kolom yang
sesuai.

Gambar 19. Status monitoring BB dadan

38
 3) Ketika pasien akan dipindahkan dari ruang pulih sadar, cantumkan
tempat yang dituju, waktu, nama supervisor yang mengetahui, dan
bubuhkan tanda tangan supervisor yang menyetujui pemindahan
pasien dari ruang pulih sadar. (gambar 20)

Gambar 20. Kolom pasien pindah

i. Pesanan Pasca Anestesi

Pesanan Pasca Anestesi, diisi sebelum pasien dipindahkan dari ruang
pulih sadar. Setelahnya, ditandatangani juga oleh ahli anestesi yang
bertugas pada saat itu. (Gambar 21)

Gambar 21. Pesanan Pasca Anestesi dan Kolom Tanda Tangan

39
 2. Informed Consent
Pemberian inform consent didokumentasikan pada dokumen rekam medis
persetujuan tindakan pembiusan.

40
 REFERENSI

1. Standards and Practice Parameters. Standards for basic anesthetic monitoring.

Disetujui oleh ASA House of Delegates; 2010.
2. Surgical Anesthesia. Guidelines for patient care in anesthesiology. Disetujui oleh
ASA House of Delegates; 2011.
3. Standars and Practice Parameters. Basic standards for anesthesia care. Disetujui
oleh ASA House of Delegates; 2010.
4. Standars and Practice Parameters. Standards for postanesthesia care. Disetujui
oleh ASA House of Delegates; 2009.
5. Hewer CL. The stages and signs of general anesthesia. BMJ. 2009; 2 : 274-6.

41