Jumlah JML Jml total

Permintaan Permintaan Permintaan

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI Kebutuhan/h STANDAR JUMLAH LINEN Jumlah LAYAK TDK JML YANG
tahap I tahap II tahap III permintaa
ari 3 PAR DIMINTA SESUAI Keterangan
Total LAYAK KEBUTUHAN STDR n tahap
1,2 & 3
OK Kotor Loundry MRF Release MRF Release MRF Release
1 DUK LAKEN BESAR/LK 24 Panjang 206 cm x lebar 133 cm 20 60 22 12 2 36 10 26 50 20 robek dan 6 tipis
50 0 0 0 0 0 0
2 JAS OPERASI ALL SIZE 30 90 31 15 10 56 12 44 78 30 robek, 10 jahitan
benang lepas dan 4 30 0 0 0 0 0 0
tipis
3 DUK KECIL Panjang 84 cm x lebar 55 cm 30 90 42 12 11 65 8 57 82 40 tipis dan benang
lepas, 17 robek
30 0 0 0 0 0 0

4 DUK LUBANG Panjang 67 cm x lebar 70 cm 20 60 4 6 2 12 5 7 55 7 robek 30 0 0 0 0 0 0

KECIL/BOLONG
5 DUK LUBANG BESAR/LK DIAMETER
panjang 206bolong 9 cm 133 cm
cm x lebar 5 15 5 4 2 11 7 4 8 7 tipis dan jahitan
SC benang lepas 7 0 0 0 0 0 0

6 LAP ALAT/HANDUK Panjang 61 cm x lebar 29 cm 30 90 35 25 14 64 12 52 78 40 tipis dan jahitan

KECIL benang lepas, 12 25 0 0 0 0 0 0
robek

7 KIMONO PASIEN ALL SIZE 10 30 16 8 7 31 6 25 24 12 tipis dan 13

jahitan benang 15 0 0 0 0 0 0
rusak

8 PEMBUNGKUS Panjang 100 cm x Lebar 90 cm 30 90 21 9 3 33 12 21 78 10 terbakar dan 11

tipis 25 0 0 0 0 0 0

9 PERLAK Panjang 193 cm x lebar 127 cm 10 30 21 9 4 34 14 20 16 10 robek dan 10

tipis 5 0 0 0 0 0 0

10 BAJU TIM M L XL XXL 70 210 56 16 19 91 35 56 175 20 robek dan 15

tipis 0 0 0 0 0 0 0
11 CELANA TIM M L XL XXL 70 210 10 6 20 36 12 24 198 20 robek dan 4 tipis
0 0 0 0 0 0 0
12 JILBAB OK ALL SIZE 40 120 10 6 3 19 10 9 110 9 robek 0 0 0 0 0 0 0
13 TOPI OK ALL SIZE 40 120 25 10 3 38 20 18 100 10 robek dan 10
tipis 0 0 0 0 0 0 0
14 KESET STANDAR 10 30 6 5 0 11 6 5 24 6 robek 0 0 0 0 0 0 0
15 SARUNG BANTAL OSCAR ALL SIZE 20 60 8 6 0 14 10 4 50 10 robek 0 0 0 0 0 0 0
16 SELIMUT Panjang 125 cm x lebar 200 cm 10 30 15 9 1 25 12 13 18 12 tipis dan 13
jahitan benang 0 0 0 0 0 0 0
rusak
17 Sarung meja mayo 10 30 12 8 0 20 12 8 18 belum reales dari
bap sebelum nya 0 0 0 0 0 0 0
18 Sarung kaki 10 30 0 0 0 0 0 0 30 belum reales dari
bap sebelum nya 15 0 0 0 0 0 0

19 Kimono Pasien anak 4 12 0 0 0 0 0 0 12 belum reales dari

bap sebelum nya 12 0 0 0 0 0 0

Pemohon Mengetahui

dr Indiraya, MARS Jinni Simamora, Am.Ked Mey Lys Ceryah Hutasoit, S.Kep, Ners dr Indiraya, MARS
(Ka Unit Kamar Operasi) (Wa Ka Unit Kamar Operasi) (Manager Keperawatan) (Manager Pelayanan Medis)