SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No Kartu BPJS :

Alamat :

HP :

Kronologi :

Jika kemudian hari ternyata terbukti bahwa pernyataan yang saya buat tidak benar maka
saya bersedia membayar sendiri seluruh biaya perawatan Rumah Sakit termasuk ambulance.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan jika
diperlukan dikemudian hari.

Yang Membuat Pernyataan