LAB.02-FRM-PU-01.

1/05

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..……………………..
Umur : …………………………………..……………………..
Alamat : …………………………………..……………………..

Setelah terlebih dahulu dijelaskan oleh Pelaksana Sampling (Perawat)

mengenai prosedur dari tindakan tersebut.

Kediri, .………………..

Pelaksana Sampling (Perawat), Yang membuat pernyataan,

Nama terang/ TTD

Nama terang/ TTD
 LAB.02-FRM-PU-01.1/05

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..……………………..
Umur : …………………………………..……………………..
Alamat : …………………………………..……………………..

Setelah terlebih dahulu dijelaskan oleh Pelaksana Sampling (Perawat)

mengenai prosedur dari tindakan tersebut.

Kediri, .………………..

Pelaksana Sampling (Perawat), Yang membuat pernyataan,

Nama terang/ TTD

Nama terang/ TTD
 LAB.02-FRM-PU-01.1/05

Cabang Kediri DAFTAR RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

Jl. P.K Bangsa 45
Kediri

FORM-YAN.02-PU-01/005 INFORM CONCERN PAP SMEAR

NO.DOK.& NO.
NO. DISTRIBUSI REV.
NO TANGGAL NO. DOKUMEN
REV
JUDUL DOKUMEN
KE KADALUARSA KETERANGAN
(DITARIK)
1. 2 Jan 2017 01 INFORM CONCERN Melalui soft copy Perubahan format penomoran
FORM-YAN.02- PAP SMEAR pada computer DP.S02-03-005 dokumen
induk Rev 00
PU-01/005

2 2 Jan 2018 FORM-YAN.02- 02 INFORM CONCERN Melalui soft copy FORM- Perubahan Manager Pelayanan.
PU-01/005 PAP SMEAR pada computer YAN.02-PU-
induk 01/005.Rev 01
3 2 Jan 2019 YAN.02-FRM-PU- 03 INFORM CONCERN Melalui soft copy FORM- Perubahan format penomoran
01.1/05 PAP SMEAR pada computer YAN.02-PU- dokumen
induk 01/005. Rev
02
4 2 Jan 2020 YAN.02-FRM-PU- 03 INFORM CONCERN Melalui soft copy YAN.02-FRM- Review dokumen
01.1/05 PAP SMEAR pada computer PU-01.1/05.
induk Rev 02
 LAB.02-FRM-PU-01.1/05

5 2 Mei 2020 YAN.02-FRM-PU- 04 INFORM CONCERN Melalui soft copy YAN.02-FRM- Perubahan Manager Pelayanan.
01.1/05 PAP SMEAR pada computer PU-01.1/05.
induk Rev 03

5 2 Januari YAN.02-FRM-PU- 05 INFORM CONCERN Melalui soft copy YAN.02-FRM- Perubahan Manager Pelayanan.
2021 01.1/05 PAP SMEAR pada computer PU-01.1/05.
induk Rev 04

6 1 Mei 2021 YAN.02-FRM-PU- 06 INFORM CONCERN Melalui soft copy YAN.02-FRM- Pergantian sistem LIS ke Bisone
01.1/05 PAP SMEAR pada computer PU-01.1/05.
induk Rev 05

7 3 Januari LAB.02-FRM-PU- 07 INFORM CONCERN Melalui soft copy YAN.02-FRM- Perubahan penomeran dokumen dan
2022 01.1/05 PAP SMEAR pada computer PU-01.1/05. pergantian manager
induk Rev 06