PT.

SURYA ADHITYA
FORMULIR INSTRUKSI KERJA Nomor : LK3-FIK-01-01
SISTEM MANAJEMEN LK3 Revisi : 00
Terbit : 26/07/2021
DATA PERIKSA TEMPAT KERJA
Halaman : 1 dari 1

DATA PERIKSA TEMPAT KERJA

Bagian/Proyek : Waktu :
Lokasi :
Keterangan/
Uraian Y T OBS
Tindak Lanjut
A. UMUM.
1. Ruang kantor dan perabot
2. Kamar Mandi dan Kamar Kecil
4. Tempat Sampah
5. AC ruangan di suhu 20-27°C
6. Pencahayaan dan Lampu Penerangan

B. LK3.
1. Kondisi dan penggunaan APD
2. Cara kerja aman
3. Peta evakuasi keadaan darurat
4. Insiden/kecelakaan/penyakit akibat kerja
5. Kotak P3K
6. APAR dan alat pemadam lain
7. Rambu-rambu, poster, slogan LK3
8. Surat Ijin Kerja resiko tinggi
9. Peralatan dan perkakas kerja
10. Kendaraan/transportasi pendukung kerja
11. Bahan Kimia
12. Limbah Kimia/B3
13. Limbah Cair
14. Limbah Padat

Lain-lain/Catatan:

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

(Spesialis LK3) (Direktur)