FORMULIR PROSEDUR FORM/PR/SPMI/LAB/02

POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENKES
PEMINJAMAN DAN 00
JAKARTA I PENGEMBALIAN
ALAT LABORATORIUM ../02/18

KRONOLOGI DOKUMEN

Keterangan
Tanggal Revisi ke-
(Tuliskan sub-bab dan perihal yang diubah serta alasan perubahan)

../02/2018 00 Formulir prosedur ini terbit Perdana

Halaman 1 dari 2
 FORMULIR PROSEDUR FORM/PR/SPMI/LAB/02
POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENKES
PEMINJAMAN DAN 00
JAKARTA I PENGEMBALIAN
ALAT LABORATORIUM ../02/18

FORM/PR/SPMI/LAB/02/01*

FORMULIR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN ALAT LABORATORIUM

JURUSAN ................

NAMA : ............................................ MATA KULIAH : ................................................

NIM : ............................................ TANGGAL PAKAI : .................... s/d ......................
SEMESTER : ............................................ JAM : ................................................

Peminjaman Pengembalian
No Tanggal : Tanggal :
Nama Barang Jumlah Kelengkapan Keterangan

Atas pengajuan peminjaman alat-alat tersebut diatas, saya bertanggung jawab untuk
mengembalikan alat-alat tersebut setelah selesai dipergunakan dalam keadaan baik dan lengkap.
Kami akan mematuhi tata tertib yang berlaku di laboratorium.

Petugas Laboratorium Peminjam

Tanggal :
Pinjam
..................... ( ....................................) ( ....................................)
Tanggal :
Kembali
..................... ( ....................................) ( ....................................)

Halaman 2 dari 2