SURAT IZIN PENANAMAN TIANG TELKOM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Telp :

Dalam rangka pemasangan internet di rumah saya yang terletak di alamat tersebut di atas
dan sekitarnya, diperlukan penambahan tiang. Oleh karena itu bersama ini saya mohon
untuk dapat diberikan tambahan penanaman tiang seduai dengan ketentuan yang berlaku
di Telkom.

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, dan atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( )

Mengetahui,

( ) ( )