LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA,PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
-1-

Kementerian Negera / Lembaga Lembar ke :

Kementerian Agama Kode No :
Nomor : B-
/MI-02.15/PP.004/05/2022

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA

DINDA AYU KARTIKA, S. Pd

Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
2 Peg.ID : 10265957198001
perjalanan dinas

a. Pangkat dan Golongan

3 b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Undangan Peserta Rapat Koordinasi Percepatan BAP

EMIS 4.0 Operator EMIS KanKemenag Kab/Kota, MA
4 Maksud Perjalanan Dinas
dan MTs Di Lingkungan Kanwil Kemenag Provinsi
Sumut

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

a. MTs Persiapan Negeri 4 Medan
Jl. Jala Raya Kelurahan Besar Kecamatan Medan
a. Tempat berangkat Labuhan Sumatera Utara
6
b. Tempat Tujuan b. Hotel Grandhika Setia Budi Medan
Jl. Dr. Mansyur No. 169 Tj. Rejo Kec. Medan Sunggal
Kota Medan
a. Lamanyan Perjalanan Dinas a. 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 22 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 24 Mei 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. ....
2. ....
3. ....
4. ....
5. ....

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kota Medan
b. Akun b. 52411

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Medan
Tanggal : 21 Mei 2022
Pejabat Pembuat Komitmen

SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA
NIP. 197108272005011003
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA,PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-

I. Berangkat dari : MTsPN 4 Medan

(tempat kedudukan)
c. Ke : Hotel Grandhika Setia Budi
Medan
Jl. Dr. Mansyur No. 169 Tj. Rejo
Kec. Medan Sunggal Kota
Medan
Pada Tanggal : 21 Mei 2022
Kepala

SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA
NIP. 197108272005011003

II. Tiba di : Hotel Grandhika Setia Budi Berangkat dari : Hotel Grandhika Setia Budi Medan
Medan Ke : MTsPN 4 Medan
Pada tanggal : 22 Mei 2022 Pada Tanggal : 24 Mei 2022
Kepala Kepala

( SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA ) ( SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA )

NIP. 197108272005011003 NIP. 197108272005011003
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA ( SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA )

NIP. 197108272005011003 NIP. 197108272005011003
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

( SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA ) ( SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA )

NIP. 197108272005011003 NIP. 197108272005011003
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
( tempat kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : singkatnya.
Pejabat Pembuat komitmen Pejabat Pembuat komitmen

( SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA ) ( SYARIFUDDIN, S. Pd. I, MA )

NIP. 197108272005011003 NIP. 197108272005011003
VI. Catatan Lain-Lain :

VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkantanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dankealpaannya