BERITA ACARA VERIFIKASI LONGLIST

Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran 2020, di Kabupaten Kendal, Jawa
Tengah, maka pada :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat : Dinas PUPR Kabupaten Kendal

Telah dilakukan kegiatan Verifikasi Longlist dengan penjelasan sebagai berikut:

1. Narasumber : Kepala Bidang Sanitasi Kabupaten Kendal

2. Materi/Topik : Perkenalan program dan verifikasi longlist
3. Daftar Hadir : dihadiri oleh Kepala Bidang Cipta Karya dan Perwakilan Staff Bidang Cipta
Karya Dinas PUPR Kabupaten Kendal
4. Hasil : Daftar Pendek (Shortlist)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kendal, 2020

Yang memverifikasi:

Kepala Bidang Cipta Karya PPK Pengembangan PLP

Satker Pelaksana Prasarana Permukiman
Dinas PUPR Wilayah I
Kabupaten Kendal

M. NUR HASYIM, ST., MM RHIZA CHAIRINNA WIDYA SANCA, ST.,

NIP. NIP. 19841011 201012 2 002
 DAFTAR HADIR
VERIFIKASI LONGLIST
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

N NAMA L/P JABATAN TANDA TANGAN

O
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
 DATA LONGLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KOTA/KABUPATEN KENDAL
TAHUN ANGGARAN 2020

JUMLAH
CALON KONDISI LINGKUNGAN RAWAN RAWAN INTEGRITAS KESEDIAAN CALON
NO KEPADATAN
LOKASI KEKUMUHAN MBR KESEHATAN SANITASI PROGRAM LAHAN PEMANFAAT
(JIWA/KK)

1.

2.

Kabupaten Kendal, 2020

Yang Memverifikasi

Kepala Bidang Cipta Karya

Dinas PUPR
Kabupaten Kendal

M. NUR HASYIM, ST., MM

NIP.
Tenaga Fasilitator Tenaga Fasilitator Lapangan
Lapangan TEKNIK PEMBERDAYAAN

Laeli Maulida Tholib Rosyid

 DATA SHORTLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KOTA/KABUPATEN KENDAL
TAHUN ANGGARAN 2020

NO CALON JUMLAH CALON KONDISI KESANGGUPAN OPSI DESKRIPSI

LOKASI PEMANFAAT EKSISTING LAHAN TEKNOLOGI MASALAH
(JIWA/KK) (M2) SANITASI

1.

2.

Kabupaten Kendal; 2020

Yang Memverifikasi

Kepala Bidang Cipta Karya

Dinas PUPR
Kabupaten Kendal

M. NUR HASYIM, ST., MM

NIP.
Tenaga Fasilitator Lapangan Tenaga Fasilitator Lapangan
TEKNIK PEMBERDAYAAN

Laeli Maulida Tholib Rosyid