BERITA ACARA IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI LAPANGAN

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan SANIMAS Tahun Anggaran 2023, di Desa

………….........., Kecamatan ...…........……., Kabupaten Grobogan, Provinsi Jawa Tengah,
pada:
Hari/Tanggal : ……………………………………..
Pukul : ………………………………………
Tempat : ………………………………….…..
Telah dilakukan identifikasi dan survei terhadap kesesuaian data serta kelayakan sesuai
kriteria calon penerima manfaat SANIMAS. Selanjutnya disusun daftar panjang (longlist)
calon penerima manfaat kegiatan SANIMAS 2023, menjadi lampiran dari berita acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Identifikasi dan verifikasi lapangan:

Sanitarian Fasilitator Lapangan

( ................................ ) ( ................................ )

Mengetahui:
Kepala Desa

( .................................. )