BERITA ACARA

PENETAPAN PEMASOK / TOKO

Pada hari ini, ………………. Tanggal ….. Bulan …. Tahun …. bertempat di ………, kami yang
bertandatangan dibawah ini, Seksi Pengadaan barang dan Jasa KSM …………., Desa ………
Kecamatan Gabus, Kabupaten Grobogan, Provinsi Jawa Tengah telah melakukan Klarifikasi
dan Negosiasi Harga terhadap Penawaran Harga dari Pemasok/Toko untuk Pembangunan
Sarana dan Prasarana Program Sanimas SPALD-S Tahun Anggaran 2022.

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia barang tersebut pada pokok surat dengan rincian
sebagai berikut :

Pemenang PAKET 1

Nama Pemasok / Toko : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

NPWP : ………………………………..

Harga : Rp. …………………….. ( Terbilang : …………………….. )

Jangka Waktu Pelaksanaan : …….. ( ……………….. ) Hari kalender

Demikian Berita Acara Penetapan Pemasok / Toko ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Seksi Pengadaan Barang dan Jasa KSM ………………..

No Nama Tandatangan

Mengetahui,

TFL Teknik Ketua KSM …………….

( Bagus Acung Billahi, ST. MT. ) ( ……………………………. )

 BERITA ACARA
PENETAPAN PEMASOK / TOKO

Pada hari ini, ………………. Tanggal ….. Bulan …. Tahun …. bertempat di ………, kami yang
bertandatangan dibawah ini, Seksi Pengadaan barang dan Jasa KSM …………., Desa ………
Kecamatan Gabus, Kabupaten Grobogan, Provinsi Jawa Tengah telah melakukan Klarifikasi
dan Negosiasi Harga terhadap Penawaran Harga dari Pemasok/Toko untuk Pembangunan
Sarana dan Prasarana Program Sanimas SPALD-S Tahun Anggaran 2022.

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia barang tersebut pada pokok surat dengan rincian
sebagai berikut :

Pemenang PAKET 2

Nama Pemasok / Toko : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

NPWP : ………………………………..

Harga : Rp. …………………….. ( Terbilang : …………………….. )

Jangka Waktu Pelaksanaan : …….. ( ……………….. ) Hari kalender

Demikian Berita Acara Penetapan Pemasok / Toko ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Seksi Pengadaan Barang dan Jasa KSM ………………..

No Nama Tandatangan

Mengetahui,

TFL Teknik Ketua KSM …………….

( Bagus Acung Billahi, ST. MT. ) ( ……………………………. )

 BERITA ACARA
PENETAPAN PEMASOK / TOKO

Pada hari ini, ………………. Tanggal ….. Bulan …. Tahun …. bertempat di ………, kami yang
bertandatangan dibawah ini, Seksi Pengadaan barang dan Jasa KSM …………., Desa ………
Kecamatan Gabus, Kabupaten Grobogan, Provinsi Jawa Tengah telah melakukan Klarifikasi
dan Negosiasi Harga terhadap Penawaran Harga dari Pemasok/Toko untuk Pembangunan
Sarana dan Prasarana Program Sanimas SPALD-S Tahun Anggaran 2022.

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia barang tersebut pada pokok surat dengan rincian
sebagai berikut :

Pemenang PAKET 3

Nama Pemasok / Toko : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

NPWP : ………………………………..

Harga : Rp. …………………….. ( Terbilang : …………………….. )

Jangka Waktu Pelaksanaan : …….. ( ……………….. ) Hari kalender

Demikian Berita Acara Penetapan Pemasok / Toko ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Seksi Pengadaan Barang dan Jasa KSM ………………..

No Nama Tandatangan

Mengetahui,

TFL Teknik Ketua KSM …………….

( Bagus Acung Billahi, ST. MT. ) ( ……………………………. )

 BERITA ACARA
PENETAPAN PEMASOK / TOKO

Pada hari ini, ………………. Tanggal ….. Bulan …. Tahun …. bertempat di ………, kami yang
bertandatangan dibawah ini, Seksi Pengadaan barang dan Jasa KSM …………., Desa ………
Kecamatan Gabus, Kabupaten Grobogan, Provinsi Jawa Tengah telah melakukan Klarifikasi
dan Negosiasi Harga terhadap Penawaran Harga dari Pemasok/Toko untuk Pembangunan
Sarana dan Prasarana Program Sanimas SPALD-S Tahun Anggaran 2022.

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia barang tersebut pada pokok surat dengan rincian
sebagai berikut :

Pemenang PAKET 4

Nama Pemasok / Toko : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

NPWP : ………………………………..

Harga : Rp. …………………….. ( Terbilang : …………………….. )

Jangka Waktu Pelaksanaan : …….. ( ……………….. ) Hari kalender

Demikian Berita Acara Penetapan Pemasok / Toko ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Seksi Pengadaan Barang dan Jasa KSM ………………..

No Nama Tandatangan

Mengetahui,

TFL Teknik Ketua KSM …………….

( Bagus Acung Billahi, ST. MT. ) ( ……………………………. )

 BERITA ACARA
PENETAPAN PEMASOK / TOKO

Pada hari ini, ………………. Tanggal ….. Bulan …. Tahun …. bertempat di ………, kami yang
bertandatangan dibawah ini, Seksi Pengadaan barang dan Jasa KSM …………., Desa ………
Kecamatan Gabus, Kabupaten Grobogan, Provinsi Jawa Tengah telah melakukan Klarifikasi
dan Negosiasi Harga terhadap Penawaran Harga dari Pemasok/Toko untuk Pembangunan
Sarana dan Prasarana Program Sanimas SPALD-S Tahun Anggaran 2022.

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia barang tersebut pada pokok surat dengan rincian
sebagai berikut :

Pemenang PAKET 5

Nama Pemasok / Toko : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

NPWP : ………………………………..

Harga : Rp. …………………….. ( Terbilang : …………………….. )

Jangka Waktu Pelaksanaan : …….. ( ……………….. ) Hari kalender

Demikian Berita Acara Penetapan Pemasok / Toko ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Seksi Pengadaan Barang dan Jasa KSM ………………..

No Nama Tandatangan

Mengetahui,

TFL Teknik Ketua KSM …………….

( Bagus Acung Billahi, ST. MT. ) ( ……………………………. )