DOKUMEN PORTOPOLIO

BAGIAN UMUM
RSU HAJI MEDAN PROVSU
I. IDENTITAS PRIBADI
1. NAMA LENGKAP : DR. DIAH RETNO WILAKS KUSUMA NING TYAS, MH
2. NAMA PANGGILAN : DIAH RETNO
3. NIP : 19571115 198510 2 001
4. TEMPAT/TGL LAHIR : SURABAYA/15 NOVEMBER 1957
5. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6. AGAMA : ISLAM
7. ALAMAT LENGKAP : JLN. MAY. JEND. SUTOYO NO. 1

EMAIL : dr.diahretno@ymail.com
8. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH / BELUM MENIKAH / JANDA / DUDA *)
9. STATUS KEPEGAWAIAN : PEGAWAI TETAP / PEGAWAI KONTRAK / PNS / CPNS *)
10. NOMOR STR : 1221100316045232
BERLAKU SAMPAI TANGGAL :
11. UNIT KERJA : DIREKSI

II. DATA KELUARGA

DATA SUAMI / ISTRI
1. NAMA : HUSINUDDIN
2. PEKERJAAN : PNS
*) Coret yang tidakperlu

DATA ANAK

NO NAMA TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN

SEKARANG
1 BONY FALIANDRI HUDI 26 FEBRUARI 1954 S1
2 ISHANA SAFIRA HUDI 19 SEPTEMBER 1985 S1
3 DIVA OLIVIA HUDI 26 DESEMBER 1991 S1
4
5
III. DATA PENDIDIKAN
NO PENDIDIKAN TAMATAN TAHUN
1 SD PASAR KELING SURABAYA 1969
2 SMP NEGERI 1 SURABAYA 1972
3 SMA NEGERI 1 SURABAYA 1975
4 SARJANA (S1) FAKULTAS KEDOKTERAN USU MEDAN 1985
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN PANCA
5 PASCA SARJANA (S2) 2013
BUDI MEDAN

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

NO TMT BAGIAN KETERANGAN
1 15 FEBRUARI 2013 Plt. DIREKTUR
2
3
4
5

V. RIWAYAT KEPANGKATAN
NO PANGKAT/GOL TMT
1 PENATA MUDA / III.a 01 OKTOBER 1985
2 PENATA MUDA Tk. I / III.b 01 OKTOBER 1988
3 PENATA / III.c 01 OKTOBER 1992
4 PENATA TINGKAT I / III.d 01 OKTOBER 1995
5 PEMBINA / IV.a 01 OKTOBER 1998
6 PEMBINA TINGKAT I / IV.b 01 APRIL 2002
7 PEMBINA UTAMA MUDA / IV.c 10 OKTOBER 2007

VI. RIWAYAT PELATIHAN

LAMA PEL
NO NAMA PELATIHAN PENYELENGARA TAHUN SERTIFIKAT
( JAM)
1 TEKNIS FUNGSIONAL 1990 Ada
DOKTER PUSKESMAS
2 PSMA DALAM KKBS 2000 Ada

VII. PENGHARGAAN YANG DITERIMA

NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TAHUN
1 DOKTER TELADAN TINGKAT II DEP. KESEHATAN RI 1991
2 MANUNGGAL KB-KES KODIM 0208 ASAHAN 1993
3 PENGOBATAN MASAL LION’S CLUB MEDAN 1994
4 GERAKAN PKK GUBERNUR SUMATERA 1998
UTARA
5 SATYALENCANA KARYA SATYA XX PRESIDEN 2007