Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN DONOR DARAH

Nama :

Alamat :

Tempat/Tgl Lahir :

Umur :

Berat Badan :

Golongan Darah :

Riwayat Penyakit :

No. Hp :

Sebelumnya kami ucapkan Terima kasih atas partisipasinya yang

telah bersedia mendonorkan darah anda. Karena “Setetes darah Anda

berarti untuk menyelamatkan Saudara-Saudari Kita yang

membutuhkan”.

Pendonor

Nama : ..……………………

Anda mungkin juga menyukai