Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
JALAN RAYA KARANGANYAR NO.3 KECAMATAN PUSAKAJAYA -SUBANG
Email : puskesmas.ka@gmail.com KODE POS 41255

CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

Bulan :…………………………

Pemantauan
Kondisi

Langit-langit Dinding Lantai Atap


Ruangan
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
Pendaftaran
R. Tunggu
R. Rekam medik
Poli Umum
R. Konseling
KIA
Imunisasi
Poli gigi
MTBS
R. Obat
Gudang obat
Kamar mandi pasien
R. Kepala puskesmas
R. Karyawan
Kamar mandi karyawan
IGD
Rawat Inap
Poned
Aula
R. Sterilisasi

Mengetahui Petugas Pelaksana


Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

H. Isam Syamsudin, SKM, MM …………………………………..


NIP. 19720521 199203 1 005

Anda mungkin juga menyukai