PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

CEKLIS PEMANTAUAN AIR

Bulan :…………………………

Pemantauan
Kondisi

Meteran Kran wastafel Sambungan pipa

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Bp
Laboratorium
Kamar mandi pasien
BP gigi
MTBS
P2P
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Kamar mandi kary.
Kamar mandi atas
KIA
Mushola

Mengetahui
KepalaPuskesmas Situ Pelaksana

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI

Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi

Fisik Kebersihan Pencahayaan Kerusakan

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Bp
Laboratorium
Gudang obat
Loket obat
MTBS
P2P
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Bp.lansia
KIA
R. progremer
R. Bendahara
R. TU
Aula atas
BP. Gigi
R. Imunisasi
R. Pojok URO
R. Promkes
R. Mutu
Dapur
Mengetahui
KepalaPuskesmas Situ Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN

Bulan : …………………………

Pemantauan
Kondisi

Kondisi Fisik Regulator Selang Tabung air

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
IGD
PONED
Ambulance

Mengetahui
KepalaPuskesmas Situ Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI

Bulan : …………………………

Pemantauan
Kondisi

Fisik Bau kebocoran Selang Regulator

Ruangan gas
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Dapur
PONED

Mengetahui
KepalaPuskesmas Situ Pelasana
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK

Bulan : ………………………

Pemantauan
Kondisi

Meteran stopkontak Lampu Kabel

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Pendaftaran
R. tunggu
BP
R. Obat
Gudang obat
Lab
KIA
MTBS
R.P2P
Bp lansia
R.gigi
Kamar mandi kary
Kamar mandi pasien
R. Kapus
Aula
R. TU
R. bendahara
R. program
Kamar mandi
R. Imunisasi
R. Promkes
IGD
R. Perawatan
Teras
Dapur
Mushola
R. Mutu
Mengetahui
KepalaPuskesmas Situ Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN

DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan : …………………………

Pemantuan

Pemisahan
Pemisahan Pemisahan Pemisahan peralatan yang
peralatan yang peralatan yang peralatan yang membutuhkan sterilisasi
bersih dan kotor membutuhkan membutuhkan persyaratan khusus
sterilisasi perawatan khusus untuk peletakannya
Ruangan dilakukan tidak Dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak Dilakukan rusak
KIA

R
tindakan

GIGI
LAB

Mengetahui
KepalaPuskesmas Situ Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

Bulan :…………………………

Pemantauan
Kondisi

Langit-langit dinding lantai atap

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Bp
Laboratorium
Kamar mandi pasien
BP gigi
MTBS
P2P
R.Usila
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Kamar mandi kary.
Kamar mandi atas
KIA
Ruang obat
Gudang obat
R. TU
R.Bendahara
Aula
R. imunisasi
R. Tim Mutu
R. Programer
R. Promkes
Mushola
Dapur
R. Pojok URO
Teras
Pemantauan Tanah (longsor tidak) keretakan
Halaman depan
Halaman belakang

Mengetahui
KepalaPuskesmas Situ Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

DI BAGIAN FARMASI

1. Alkohol
2. Lisol
3. EtilKlorid
4. Glass Ionomer
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

DI BAGIAN POLI GIGI

1. Alkohol
2. EtilKlorid
3. Glass Ionomer
4. Lidocain + Epineprin
5. Povidon
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

DI BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Alkohol
2. EtilKlorid
3. Lidocain
4. Povidon
5. RanitidinInj
6. Phenobarbital Inj
7. Diazepam Inj
8. DexametasonInj
9. DiphenhidraminInj
10. Gentamicin inj
11. Serum Anti Tetanus (ATS)
12. AntarinInj
13. PrimperanInj
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR

PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

Bulan :

LABORATORIUM
N
URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
O
1 Apakahdisetiap unit layanantersediatempatsampah?
2 Apakah sampahdibuangsetiaphari?
3 Apakah sampahdipisahantaramedis& non medis ?
Apakah
4
limbahcairinfeksiusterpisahdenganpembuanganlimbahcairrumahtangga?
Jumlah
Compliance rate

PetugasPemanatau

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

Bulan :
Unit :
NO URAIAN YA TIDAK
1 Apakahpemeriksaan vital sign dilakukan ?
2 Apakah pemeriksaanfisikdilakukansesuai SPO ?
Apakahpemeriksaanlaboratorium yang
3
dimintasesuaiindikasiklinis ?
Apakahpenjelasanpetugasmengenaipenyakit yang
4
dideritadimengertiolehpasien?
Apakahdilakukan inform consent
5
sebelumdilakukantindakanmedis ?
Apakahtindakanmedis (Imunisasi, Pencabutan Gigi,
Pembedahan Minor, PemasanganInfus, PertolonganPartus,
6
PemasanganAlatKontrasepsi) yang dilakukansesuaidengan
SPO
Apakahpemberiandanpenuliusanresepsesuaidengandiagnosa
7
yang ditegakkan ?
Jumlah
Compliance rate

KoordinatorPelayananKlinis
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

DARI DOKUMENTASI PELAYANAN KLINIS
Bulan :
Unit :
NO URAIAN YA TIDAK
1 ApakahpetugasmenulisTanggalwaktupemeriksaanpada RM ?
2 Apakah petugasmenulishasilAnamnesapada RM ?
3 Apakahpetugasmenulispemeriksaanfisikpada RM ?
4 ApakahpetugasmenulisDiagnosapada RM
5 ApakahpetugasmenulisTerapi / TindakanpadaRM ?
6 ApakahpetugasmenandatanganiRM ?
Apakahpetugasmenulissemuahasilpemeriksaan di
7
bukuregister ?
Jumlah
Compliance rate

KoordinatorPelayananKlinis
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan :

POLI GIGI

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?

Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,
2
Keramik ) ?
3 Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4 Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan
5
Korentang ?
Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan
6
tangan ?
Jumlah
Compliance rate

PetugasPemanatau

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan :

LABORATORIUM

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?

2 Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,

Keramik ) ?
3 Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4 Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?

5 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan

Korentang ?
6 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan
tangan ?
Jumlah
Compliance rate

PetugasPemanatau

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan :

PERAWATAN & IGD

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?

2 Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,

Keramik ) ?
3 Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4 Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?

5 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan

Korentang ?
6 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan
tangan ?
Jumlah
Compliance rate

PetugasPemanatau

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan :

PONED

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?

2 Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,

Keramik ) ?
3 Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4 Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?

5 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan

Korentang ?
6 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan
tangan ?
Jumlah
Compliance rate

PetugasPemanatau

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan :

POLI GIGI

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?

2 Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,

Keramik ) ?
3 Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4 Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?

5 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan

Korentang ?
6 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan
tangan ?
Jumlah
Compliance rate

PetugasPemanatau

NIP.