Check List

KLINIK PRATAMA INDOCEMENT
Jl. Raya Cirebon – Bandung KM 20, Palimanan Barat,

Kabupaten Cirebon, Jawa Barat, 45161
Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
Bulan :…………………………
Pemantauan
Kondisi
Langit-langit dinding lantai atap

Ruangan
Baik Rusa Baik Rusa Baik Rusak Baik Rusa
k k k
Ruang Periksa Dokter 1
Ruang Tunggu
Ruang Pendaftaran
Apotik
Ruang IGD
Kamar Mandi IGD
Ruang Dokter Gigi
Ruang KIA
Ruang MCU
Dapur 1
Ruang Obs. 1
Ruang Obs 2
Ruang Obs. 3
Ruang Obs 4
Ruang Obs. 5
Mushola Adm
Toilet Adm
Ruang Makan Adm
Toilet Dokter
Teras
Koridor
Mengetahui
Kepala Klinik Pratama Indocement Pelaksana
Samsul Qomar -----------------------------

Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
CEKLIS PEMANTAUAN AIR
Bulan :…………………………
Pemantauan
Kondisi
Kran Wastafel Sambungan closet

Ruangan pipa
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
Apotik
Kamar Mandi IGD
Ruang Dokter Gigi
Ruang KIA
Ruang MCU
Dapur 1
Ruang Obs. 1
Ruang Obs 2
Ruang Obs. 3
Ruang Obs 4
Ruang Obs. 5
Mushola Adm
Toilet Adm
Ruang Makan Adm
Toilet dokter
Mengetahui, Pelaksana,
Kepala Klinik Pratama Indocemnt
Samsul Qomar ---------------------------

Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Kondisi Fisik Regulator Selang Tabung air

Ruangan
Baik Rusak Baik Busak Baik Rusak Baik Rusak
IGD
Ambulance
Mengetahui
Samsul Qomar ---------------------------
CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI

Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Fisik Kebersihan Pencahayaan Kerusakan

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Ruang Tunggu
Ruang Pendaftaran
Apotik
Ruang IGD
Kamar Mandi IGD
Ruang Dokter Gigi
Ruang KIA
Ruang MCU
Dapur 1
Ruang Obs. 1
Ruang Obs 2
Ruang Obs. 3
Ruang Obs 4
Ruang Obs. 5
Mushola Adm
Toilet Adm
Ruang Makan Adm
Toilet Dokter
Mengetahui Pelaksana,
Kepala Klinik Pratama Indocement
dr. Samsul Qomar ------------------------------
CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK
Bulan : ………………………
Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
Pemantauan
Kondisi
Meteran stopkontak Lampu Kabel

Ruangan
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
Ruang Periksa Dokter

1
Ruang Periksa Dokter
2
Ruang Tunggu
Ruang Pendaftaran
Apotik
Ruang IGD
Kamar Mandi IGD
Ruang Dokter Gigi
Ruang KIA
Ruang MCU
Dapur 1
Ruang Obs. 1
Ruang Obs 2
Ruang Obs. 3
Ruang Obs 4
Ruang Obs. 5
Mushola Adm
Toilet Adm
Ruang Makan Adm
Toilet Dokter
Mengetahui
Samsul Qomar ---------------------------------
CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN

DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan : …………………………
Pemantuan
Pemisahan
Pemisahan Pemisahan Pemisahan peralatan yang
peralatan yang peralatan yang peralatan yang membutuhkan sterilisasi
Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
bersih dan kotor membutuhkan membutuhkan persyaratan khusus
sterilisasi perawatan khusus untuk peletakannya
Ruangan dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak Dilakukan rusak
KIA
IGD
GIGI
LAB
Mengetahui
Samsul Qomar ---------------------------------
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

DI BAGIAN FARMASI
1. Alkohol
2. Lisol
3. Etil Klorid
4. Glass Ionomer
Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610

DI BAGIAN POLI GIGI
1. Alkohol
2. Etil Klorid
3. Glass Ionomer
4. Lidocain + Epineprin
Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
5. Povidon

DI BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Alkohol
2. Etil Klorid
3. Lidocain
4. Povidon
Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
5. Ranitidin Inj
6. Phenobarbital Inj
7. Diazepam Inj
8. Dexametason Inj
9. Diphenhidramin Inj
10. Gentamicin inj
11. Serum Anti Tetanus (ATS)
12. Antarin Inj
PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR

PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
Bulan :
I G D & RUANG PERAWATAN
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
1 Apakah disetiap unit layanan tersedia tempat sampah ?

2 Apakah sampah dibuang setiap hari ?
3 Apakah sampah dipisah antara medis & non medis ?
Apakah limbah cair infeksius terpisah dengan pembuangan
4
limbah cair rumah tangga?
Jumlah
Compliance rate
Petugas
Pemanatau
NIP.
Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

Bulan :
Unit :
NO URAIAN YA TIDAK
1 Apakah pemeriksaan vital sign dilakukan ?
2 Apakah pemeriksaan fisik dilakukan sesuai SPO ?
Apakah pemeriksaan laboratorium yang diminta sesuai
3
indikasi klinis ?
Apakah penjelasan petugas mengenai penyakit yang diderita
4
dimengerti oleh pasien?
Apakah dilakukan inform consent sebelum dilakukan tindakan
5
medis ?
Apakah tindakan medis (Imunisasi, Pencabutan Gigi,
Pembedahan Minor, Pemasangan Infus, Pertolongan Partus,
6
Pemasangan Alat Kontrasepsi) yang dilakukan sesuai dengan
SPO
Apakah pemberian dan penuliusan resep sesuai dengan
7
diagnosa yang ditegakkan ?
Jumlah
Compliance rate
Koordinator Pelayanan Klinis
dr. Samsul Qomar

Telp : 0231-343232 Ext 3618,3610
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

DARI DOKUMENTASI PELAYANAN KLINIS
Bulan:
Unit :
NO URAIAN YA TIDAK
1 Apakah petugas menulis Tanggal waktu pemeriksaan pada RM ?
2 Apakah petugas menulis hasil Anamnesa pada RM ?
3 Apakah petugas menulis pemeriksaan fisik pada RM ?
4 Apakah petugas menulis Diagnosa pada RM
5 Apakah petugas menulis Terapi / Tindakan pada RM ?
6 Apakah petugas menandatangani RM ?
7 Apakah petugas menulis semua hasil pemeriksaan di buku register ?
Jumlah
Compliance rate
Koordinator Pelayanan Klinis
dr. Samsul Qomar

Check List

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Check List

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA INDOCEMENT

Jl. Raya Cirebon – Bandung KM 20, Palimanan Barat,

CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

Langit-langit dinding lantai atap

Samsul Qomar -----------------------------

Kran Wastafel Sambungan closet

Kepala Klinik Pratama Indocemnt

Samsul Qomar ---------------------------

Kondisi Fisik Regulator Selang Tabung air

Samsul Qomar ---------------------------

CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI

Fisik Kebersihan Pencahayaan Kerusakan

dr. Samsul Qomar ------------------------------

CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK

Meteran stopkontak Lampu Kabel

Ruang Periksa Dokter

Samsul Qomar ---------------------------------

CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN

Samsul Qomar ---------------------------------

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR

I G D & RUANG PERAWATAN

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah disetiap unit layanan tersedia tempat sampah ?

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

Koordinator Pelayanan Klinis

dr. Samsul Qomar

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

Koordinator Pelayanan Klinis

dr. Samsul Qomar

Anda mungkin juga menyukai