Perihal : Permohonan Surat IzinPraktik

Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepala DPMPTSP
Kabupaten Lombok Tengah
Di_
Praya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Susi Susanti
Tempat/Tanggal Lahir : Praya,30 Oktober 1988
Lulusan : DIIII Keperawatan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STRP : 1801522234592226
Tempat bekerja : UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Alamat rumah : Jln dewi sartika kampung jawa praya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) Pada UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy legalisir Ijazah D-III Keperawatan atau Foto Copy legalisir Ijazah
pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui Pemerintah;
b. Foto Copy legalisir STRP (Surat Tanda Registrasi Perawat)
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai izin praktik;
d. Pas photo berwarna terbaru 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar;
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
f. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
g. Foto Copy KTP pemohon.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Praya, 17 Maret 2023

(SUSI SUSANTI)