SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : MASLUKHA
Tempat tanggal lahir : Jombang, 19 September 1973
No. KTP : 7471015909730004
Alamat : Randu, RT. 003, RW. 002, Kel/Desa. Jelok, Kec. Cepogo,
Kab.Boyolali
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai orang tua dari anak kandung saya yang
belum dewasa, yaitu :
Nama : AYU SAFITRI ANJANI
Tempat tanggal lahir : Kendari, 09 Juli 2007
Akta Kelahiran : 74.71.AL.2007.004995
Alamat : Randu, RT. 003, RW. 002, Kel/Desa. Jelok, Kec. Cepogo,
Kab.Boyolali
Bersama ini saya bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili anak kandung saya tersebut di atas,
untuk melepas hak atas sebidang tanah yang terletak di :
Desa : Jelok
Kecamatan : Cepogo
Kabupaten : Boyolali
Nomor Hak Milik : 04035
Luas : 568 M2
Atas nama hak : JOKO WIYONO
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka saya berhak untuk menandatangani surat-surat, akta-
akta, menghadap pada pejabat atau instansi yang berwenang, memberi keterangan-keterangan,
membayar pajak/ beban lainnya dan atau berhak melakukan segala tindakan yang berkaitan dengan hal
tersebut di atas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan ini saya bertanggungjawab
penuh atas segala sesuatu yang berkenaan dengan hal tersebut di atas.

Saksi : Boyolali,
Yang menyatakan

1. …………………. ( )
Materai 10.000

2. …………………. ( )
( MASLUKHA )

Nomor : ……………..…………. Nomor : ……………………..……..

Tanggal : ………………………… Tanggal : ……………………..……..
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camat Cepogo Kepala Desa Jelok

(.......................................................) (..........................................................)