PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN ASUHAN GIZI RAWAT JALAN

INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI

PASIEN DEWASA

Label Identitas Diisi dengan menempelkan label identitas yang tersedia di berkas rekam
medik pasien
Tanggal Diisi dengan tanggal pasien datang
Poli yang mengirim Diisi dengan poli asal pasien terdaftar
Diagnosa Diisi dengan diagnosa medis yang ditulis oleh dokter pada berkas rekam
medik pasien
RPD Diisi dengan riwayat penyakit yang dahulu diderita oleh pasien
Antropometri (1) BB: diisi dengan berat badan pasien saat ini berdasarkan hasil
pengukuran
(2) TB: diisi dengan berat badan pasien saat ini berdasarkan hasil
pengukuran
(3) IMT: hasil dari perhitungan IMT
(4) Status gizi: kesimpulan dari hasil perhitungan IMT pasien
(5) BBI: diisi dengan perhitungan berat badan ideal pasien
Bikokimia Diisi dengan hasil pemeriksaan laboratorium terkait dengan masalah gizi
yang tercantum di rekam medik pasien
Fisik klinis Diisi dengan hasil pemeriksaan tekanan darah dan keluhan pasien saat
kunjungan yang tercantum dalam berkas rekam medik
Pola makan Diisi dengan membubuhkan tanda checklist sesuai dengan hasil wawancara
dengan pasien
Diagnosa gizi Diisi dengan kode diagnosis gizi yang ditemukan pada pasien berdasarkan
masalah, penyebab, dan tanda yang merujuk pada Buku Diagnosis Gizi
Kebutuhan energi Diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan energi pasien berdasarkan berat
badan dan faktor aktifitas
Materi konseling gizi Diisi dengan topik edukasi yang diberikan kepada pasien sesuai dengan
diagnosa
Ahli gizi Diisi dengan tanda tangan dan nama terang ahli gizi yang bertanggung
jawab

PASIEN ANAK

Label Identitas Diisi dengan menempelkan label identitas yang tersedia di berkas rekam
medik pasien
Tanggal Diisi dengan tanggal pasien datang
Poli yang mengirim Diisi dengan poli asal pasien terdaftar
Diagnosa Diisi dengan diagnosa medis yang ditulis oleh dokter pada berkas rekam
medik pasien
RPD Diisi dengan riwayat penyakit yang dahulu diderita oleh pasien
Antropometri (1) BB: diisi dengan berat badan pasien saat ini berdasarkan hasil
pengukuran
(2) TB: diisi dengan berat badan pasien saat ini berdasarkan hasil
pengukuran
 (3) BB/U: diisi berdasarkan hasil plot pada grafik WHO
(4) TB/U: diisi berdasarkan hasil plot pada grafik WHO
(5) BB/TB: diisi berdasarkan hasil plot pada grafik WHO
(6) BBI: diisi berdasarkan hasil perhitungan berat badan ideal
(7) Status gizi: kesimpulan dari hasil perhitungan antropometri
Bikokimia Diisi dengan hasil pemeriksaan laboratorium terkait dengan masalah gizi
yang tercantum di rekam medik pasien
Fisik klinis Diisi dengan keluhan pasien saat kunjungan yang tercantum dalam berkas
rekam medik
Pola makan Diisi dengan membubuhkan tanda checklist sesuai dengan hasil wawancara
dengan pasien atau keluarga pasien
Diagnosa gizi Diisi dengan kode diagnosis gizi yang ditemukan pada pasien berdasarkan
masalah, penyebab, dan tanda yang merujuk pada Buku Diagnosis Gizi
Kebutuhan energi Diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan energi pasien
Materi konseling gizi Diisi dengan topik edukasi yang diberikan kepada pasien sesuai dengan
diagnosa
Ahli gizi Diisi dengan tanda tangan dan nama terang ahli gizi yang bertanggung
jawab